甲狀旁腺功能減退癥的治療方法有哪些？

甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，簡稱甲旁減）是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌減少和（或）功能障礙的一種臨床綜合征，甲狀旁腺功能減退癥在臨床上常見的主要有特發(fā)性甲旁減、繼發(fā)性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減，其他少見的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發(fā)性甲旁減等。

（一）治療

1、飲食上應采用高鈣、低磷飲食，限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應用能加重低血鈣的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥（苯巴比妥鈉）等制劑，即使使用亦不宜長期使用。

2、甲狀旁腺功能減退患者出現(xiàn)低鈣血癥手足抽搐時必須用靜脈注射鈣劑治療。通常選用10%葡萄糖酸鈣10ml（含元素鈣90mg），初次靜脈注入元素鈣宜達到180mg為佳。需注意的是，濃鈣溶液對靜脈有刺激，若逸出靜脈外可造成軟組織嚴重炎癥，故應該用葡萄糖50～100ml將鈣注射液稀釋，用 5～10min緩慢靜脈注入，切忌直接推注，必要時可于1～2h后重復使用。如果病人在2～3周內(nèi)曾經(jīng)使用過強心苷類藥物更宜小心，應該將血鈣維持在正常下限，切忌使用大劑量鈣劑，因為高鈣血癥使心臟對強心苷極為敏感，容易發(fā)生心律不齊甚至猝死，因此最好停用強心苷類藥物。

3、如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L，但無手足抽搐或只有輕微的神經(jīng)-肌肉癥狀，可以只口服鈣劑，200mg元素鈣每天2～4小時1次，或者加口服維生素D或其衍生物即可，不必靜脈推注鈣劑。

4、甲旁減患者血鈣宜控制在2.13～2.25mmol/L，每天鈣的入量3～6g（1～2g元素鈣）。使用鈣劑時應注意每種鈣劑所含元素鈣的含量：葡萄糖酸鈣9.3%，乳酸鈣13%，氯化鈣27%，碳酸鈣40%，硫酸鈣36.1%，雙堿基磷酸鈣29.5%，三堿基磷酸鈣38.8%，抗壞血酸鈣 10.3%，枸櫞酸鈣24.1%，枸櫞酸蘋果酸鈣23.7%。其中氯化鈣對胃刺激大，宜加水稀釋后口服；碳酸鈣在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)化為可溶性鈣后可吸收，但是容易造成便秘；枸櫞酸鈣可酸化尿液，對高尿鈣者較好，可減少腎結(jié)石的形成。當血鈣升至2.25～2.5mmol/L時，尿鈣排出為正常人3倍，容易發(fā)生泌尿系結(jié)石，因此應嚴密監(jiān)測血鈣，使之保持在2.13～2.25mmol/L。

5、為避免維生素D中毒，應使用較小劑量的維生素D。雙氫速變固醇（AT-10）一般從小劑量開始，0.3mg/d，逐漸遞增，直至血鈣在2mmol/L以上，但作用在停藥l～3周才消除。維生素D2開始劑量以0.6mg/d為宜，逐漸增量，其作用持續(xù)6～8周，過量時毒性消除較慢，因此加量時需格外小心。維生素D的活性代謝產(chǎn)物由于作用快、用量小，已經(jīng)取代上述兩種藥物。1，25-（0H） 2D3骨化三醇（羅鈣全）用量為0.5～2.0μg/d，作用持續(xù)3～6天，肝功能損害亦可應用。 1α（OH） 2D3阿法骨化醇（萌格旺）用量為0.5μg/d，口服后經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，形成1，25-（OH）2 D3，作用快、消失亦快。

6、在使用維生素D及其衍生物時需注意其療效受多種因素的影響，在臨床處方時應予以注意。維生素D2或D3在肝臟轉(zhuǎn)化為25-（OH）D3，然后在腎臟經(jīng)lα-羥化酶作用再轉(zhuǎn)化為1，25-（OH） 2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用，需注意維生素D的作用是減弱的，需適當加量；而1-a-羥化酶作用依賴于PTH，因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉(zhuǎn)變至25-（OH）D3而不能產(chǎn)生1，25-（OH）2D3，所以維生素D應大量使用。如果患者肝腎功能不良，或PTH嚴重缺乏，宜使用AT-10、1α（OH） 2D3、1，25-（OH） 2D3為佳。

7、如果患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大，則易造成高鈣血癥甚或維生素D中毒。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的作用取決于腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能，因此在治療中應密切監(jiān)測血鈣，及時調(diào)整劑量。開始治療時每周測定鈣磷，以后可每3個月1次。如果患者出現(xiàn)乏力、厭食、惡心、嘔吐、多尿，應高度懷疑是否為高鈣血癥，應立即檢查血尿鈣、磷。維生素D中毒會引起高鈣血癥和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L，應加服利尿劑和鉀鹽，務必將維生素D減量。當血鈣≥2.85mmol/L時，患者應該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補液、大劑量糖皮質(zhì)激素、利尿治療。

8、甲旁減患者如經(jīng)治療后血鈣已有升高，但仍有神經(jīng)應激性增高，則應考慮到低鎂血癥的可能性，及時測定血鎂。如血鎂降低，可用25%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射，或溶于5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注，或每天口服50%硫酸鎂10～15ml。切忌只將鈣劑或維生素D及其衍生物加量。

9、術后甲旁減如同時伴有甲狀腺功能減退，應補充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，應及時補充皮質(zhì)醇，但需注意的是皮質(zhì)醇與維生素D有明顯的拮抗作用，并可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收，加重低鈣血癥，因此如使用皮質(zhì)醇需及時調(diào)整維生素D和鈣劑的劑量。

10、氫氧化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結(jié)合，同時刺激腎臟合成1，25-（OH） 2D3，從而促進腸鈣吸收；但是長期攝入鋁化物，可以影響磷的吸收，干擾磷化物代謝；降低三磷酸腺苷，影響PTH的活性；引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此，在大劑量應用維生素D的患者應慎用或不用鋁劑。

（二）預后

甲旁減患者遇有下列情況，提示病情嚴重：長期及重度的低血鈣，反射消失，反復抽搐，有視盤水腫及顱內(nèi)壓增高，白內(nèi)障形成及顱內(nèi)多發(fā)性鈣化灶。Q-T間期明顯延長（由于ST段延長及QRS時間輕度縮短）。孕婦甲旁減若控制不佳，胎兒可因長期低血鈣，而導致繼發(fā)性甲旁亢及新生兒嚴重脫鈣，雖然新生兒繼發(fā)性甲旁亢是短暫的，但可并發(fā)骨折而死亡。

甲旁減用內(nèi)科保守治療，預后一般良好。但必須防范治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常及腎結(jié)石形成。