惡性腫瘤的營養治療

　　惡液質是癌癥患者死亡的最常見原因之一,約有5%~25%的惡性腫瘤患者直接死于營養不良和耗竭,而非腫瘤本身。營養不良與患者的生活質量和活動能力下降、腫瘤對治療的應答性下降、機體不良反應增加,以及生存時間縮短相關。惡性腫瘤對患者營養狀況產生的影響與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關。相比于非消化道腫瘤和早期腫瘤,消化道腫瘤和中、晚期腫瘤對機體營養狀況的影響更大。體重下降和營養不良的發生率,在乳腺癌患者中為9%,而在食管癌患者中則高達80%。隨著腫瘤負荷的增加,機體受到的影響亦增加,可出現一組以厭食和組織消耗為特征的進行性營養狀況惡化的癥候群,通常稱之為癌性惡液質。約有33%~75%的癌癥患者有厭食表現。在進展期患者中,厭食者高達80%,其中胃癌患者約占60%。在不同種類腫瘤患者中,最易發生惡液質的是胃癌患者,約占癌性惡液質患者的45%。伴有體重下降的癌癥患者與體重穩定者相比,前者預后較差。營養不良的腫瘤患者與營養狀況良好者相比,前者預后明顯較差。

　　導致營養不良和癌性惡液質的因素

　　惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導致的代謝改變和抗腫瘤治療是導致惡性腫瘤患者營養不良和生活質量下降的主要因素。

　　腫瘤的局部作用

　　腫瘤對營養狀況的局部作用依腫瘤的部位而異。消化道腫瘤易致消化吸收不良和腹脹甚至梗阻,如咽喉部和食道腫瘤患者可因局部腫快引起吞咽困難和疼痛,胃癌和腸癌則可引起部分或完全性消化道梗阻或出血,導致腹痛、腹脹、失血等,造成攝入減少或貧血等狀況。

　　腫瘤改變代謝

　　厭食是多數進展期腫瘤患者的共性表現。控制食欲的神經內分泌中樞位于下丘腦側部。荷瘤狀態下,某些因素改變了對此區域的輸入和輸出刺激,導致味覺改變和食欲減退。這也可能是中樞對腫瘤產生的負面生理體驗與嗅覺、味覺互相整合的作用導致。

　　腫瘤導致的三大營養素代謝異常中,最突出的是糖代謝異常。主要表現為乳酸—葡萄糖(Cori)循環增強,其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率約是正常者的2~3倍,胃腸道腫瘤患者葡萄糖生成率的增加與腫瘤負荷相關,而淋巴瘤患者的變化則與常人相差無幾。盡管葡萄糖更新加速,但機體對葡萄糖的利用能力卻較差,推測隨葡萄糖更新增加而產生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外,葡萄糖經無氧酵解產生的大量乳酸可致體內乳酸堆積或清除率下降,繼發惡心和厭食。

　　其次為脂肪代謝異常,表現為脂肪動員增加,體脂丟失成為癌性惡液質的典型特征之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產生并釋放脂肪分解因子。當脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時即出現體重丟失,僅有脂肪分解代謝加快而無脂肪酸氧化率的同步升高時,由脂肪分解產生的脂肪酸將再酯化為甘油三酯,即甘油三酯—脂肪酸循環增強,該循環過程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,其下降程度與體重丟失程度相關。例如,肺癌患者脂蛋白脂酶活性下降,體重丟失較明顯。乳腺癌患者脂蛋白脂酶水平基本正常,其體重丟失不明顯。基于脂肪酸是荷瘤狀態下機體所能利用的主要能量物質,也是腫瘤生長所需的重要物質之一,故即使給予外源性脂肪也不能完全抑制癌癥患者體內脂肪的持續分解和氧化。

　　其三是蛋白質代謝異常,表現為機體總蛋白質更新率增加,但最終以蛋白質分解大于合成為特征。內源性氮丟失首先體現在骨骼肌的消耗,其后才是內臟蛋白。將處于饑餓狀態(10天)的營養不良的腫瘤患者與營養不良的良性疾病者以及健康者相比較,總體蛋白質更新率,腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。不同種類腫瘤患者的總體蛋白質更新率增幅不一,如小細胞肉瘤患者約增加50%以上,肺癌和結直腸癌患者約增加50%~70%,但也有些其他腫瘤患者的蛋白質更新率處于正常狀態。

　　抗腫瘤治療

　　惡性腫瘤的治療涉及手術、化療、放療、免疫和生物治療等,這些治療除作用于腫瘤外,亦可從不同方面影響患者的營養狀況。如治療前的各項檢查、手術前后所需的消化道準備和處理,常限制了消化道的使用和功能。手術和麻醉應激導致的分解代謝加快。化療時,化學藥物作用于中樞相關受體或局部區域(如胃腸道),產生黏膜炎、舌炎、咽炎和惡心、嘔吐等癥狀,最終影響食欲。咽喉部、胸部和腹部放療導致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性腸炎影響食物的消化和吸收。

　　此外,對腫瘤的恐懼、焦慮和無望感,以及癌性疼痛,均會使患者的食欲受到抑制。睡眠障礙也會影響患者的營養狀況和免疫力。