腫瘤放療科系列之————食管癌放射治療為主

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，發病具有明顯的地區性，高發地區和低發地區的發病率可相差60倍。我國是世界上食管癌發病率和死亡率較高的國家之一，據估計，全世界約53.8%的食管癌患者在我國。食管癌的發病率和死亡率居我國惡性腫瘤第4位，在高發地區，男性發病率高達487例/10萬人，女性高達234例/10萬人。山東省千佛山醫院腫瘤科張建東

國內外資料顯示，食管癌患者接受同步放化療后的5年生存率已接近手術治療，放療成為食管癌治療的首選手段之一。為了改善食管癌術后的局部和區域控制率，放療亦成為患者手術后的輔助治療手段之一。

目前，隨著放射治療技術的發展以及對化療等手段的綜合應用，越來越多的證據顯示，對于可手術的食管癌患者，同步放化療和后程加速超分割放療可取得與手術治療相似的療效。美國和日本的治療指南已將同步放化療列為可手術切除食管癌患者的標準治療方案之一。

對于早期食管癌，國內外研究均顯示，鏡下切除可獲得滿意的效果。一組研究結果顯示，患者接受鏡下切除后，5年生存率為90%，10年生存率為70%，與外科手術切除的療效相似。

國外關于術前新輔助同步放化療的研究較多，盡管還沒有高級別證據能直接證實其療效優于單純手術，但也顯示了術前同步放化療+手術治療能提高局部控制率和改善患者生存的趨勢，該趨勢也被最近的一項薈萃分析所證實。此外，食管癌根治術后放療顯示出總生存率優勢，但對于Ⅲ期或淋巴結LN陽性者受益更大。隨著腫瘤靶向治療的興起，放療聯合靶向藥物治療的研究方興未艾。

基于以上情況，推薦以下的食管癌治療原則。

1、 對于適合手術切除的患者T1～4，N0～1，Nx或Ⅳ期，可選擇手術、同步放化療或后程加速超分割放療。

2、 對于早期食管癌原位癌或腫瘤僅侵及黏膜固有層患者，可選擇內鏡下黏膜切除術EMR，但對T分期的確定和對腫瘤的完整切除是治療的關鍵。

3、 在有條件的腫瘤中心，應開展術前同步放化療聯合手術治療的隨機對照研究，以證實該方案對患者生存的作用。

4、 對于不適合手術切除的患者T4、Ⅳ期或因內科原因不適合手術治療者，應根據具體情況患者的體能狀態評分及耐受情況等，考慮行同步放化療或單純放療。對于不能接受放療者，還可行姑息性化療或支持治療。

5、 鼓勵患者參加放療聯合靶向治療的臨床試驗。

6、 在術后放療方面，Ⅲ期和LN陽性的食管癌患者需要接受術后放療，但放療范圍尚不統一。對于Ⅱa期/LN陰性者，是否應該進行術后放射治療尚須證實。

7、對于術后局部區域復發或轉移的患者，放射治療是首選的方法，如果一般情況較好，同步放化療或放療增敏是標準治療方法。

8、對于食管癌的綜合治療的提高，食管癌患者的生存時間明顯延長，出現肝轉移、肺轉移，骨骼轉移和腦轉移逐漸增多。對于這里患者，股息性放療可明顯增加生活質量和延長總生存時間。

放射治療：

1、 靶區定義

腫瘤體積GTV GTV指影像學可見的腫瘤范圍，包括原發腫瘤和腫大的LN。目前常用的影像學檢查手段有內鏡、食管造影、CT、磁共振成像MRI及正電子發射體層攝影PET-CT等。對于GTV的確定應綜合參考多種影像學檢查的結果。

臨床靶區CTV CTV指食管癌亞臨床灶范圍。對于該范圍的定義，國際上目前尚無高級別循證醫學證據。研究結果表明，94%的食管癌患者鏡下沿食管縱軸向上和向下的浸潤范圍分別<3 cm。目前認為，沿食管頭腳方向編者注：Y軸方向外放3 cm，四周外放0.5～0.8 cm即可，外放后應根據解剖屏障作調整。

臨床靶體積2 CTVnd CTVnd指食管癌LN引流區。尚無高級別證據確定食管癌預防照射的LN引流區范圍。多數研究的結果均支持CTVnd僅包括腫大LN所在區域累及野，但也有不同意見，需要嚴格的臨床試驗來驗證照射范圍。

內靶區ITV 國外治療規范均未涉及食管運動的問題。最近的兩項文獻報道，對于食管癌在四周方向的運動范圍，上段食管為0.5 cm、中段為0.6～0.7 cm、下段為0.8～0.9 cm，但無縱向運動范圍數據。

計劃靶區PTV PTV為CTV+0.5～1.0 cm，依據各單位實際測量結果進行選擇。

2、 放射治療方案

同步放化療方案 美國國立綜合癌癥網絡NCCN食管癌治療指南中推薦的同步放化療方案為：5.5周內放療50.4 Gy/28 fractions;化療方案為順鉑75 mg/m2、第1日，5氟尿嘧啶5-FU1 g/m2、第1～4日，28日為1個周期，共4個周期。

由于種族差異，美國方案不一定適用于中國患者。根據國內食管癌同步放化療劑量遞增的用法，推薦為：6周內放療60 Gy/30 fractions;化療最大耐受劑量順鉑為52.5 mg/m2第1日，5-FU為0.7 g/m2、第1～5日，28日為1個周期，共進行4個周期。

紫杉醇在食管癌治療中的作用逐漸被認可，盡管尚無高級別證據證實該方案的遠期生存益處優于PF方案 ，但紫杉醇+順鉑兩藥方案被越來越多地應用于臨床，成為目前臨床試驗的主流方案，例如RTOG 04-36研究就應用了紫杉醇周療方案，即在放療同時行每周化療紫杉醇50 mg/m2，順鉑25 mg/m2，每周1次，共6次。

總結：

關于食管癌的首選治療模式，近年來在歐美、日本等發達國家有了很大變化，也許正如當年的乳腺癌保乳手術一樣，這些治療模式在若干年后會得到中國同行的認可并將之應用于臨床。

食管癌的早期診斷十分困難。絕大多數食管癌患者在診斷時，腫瘤已侵及肌層，對于這部分患者，以同步放化療為主導的綜合治療可取得與手術相似的結果。歐、美和日本等國最新發布的食管癌治療指南已把同步放化療列為首選治療手段，食管癌非手術治療的療效已得到認可。

我國是食管癌發病率較高的國家，但進行嚴謹的食管癌臨床研究的水平和程度仍落后于美、日等國，遺憾的是，至今尚無統一的治療指南用于指導臨床。

近年來，隨著放療技術的進步，食管癌放射治療已由傳統的粗放治療模式轉為精確治療模式。在提高局部治療劑量的同時，減少了放射治療的副作用，從而使得放射治療與化療、靶向治療等更好地聯合起來，提高了臨床療效。目前，放射治療與化療聯合已取得了與手術相似的療效，而在此基礎上聯合靶向治療是否會取得更好的療效，結果值得期待。