甲狀腺癌放射碘131治療規(guī)范

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占渾身惡性腫瘤的1.1%（男性約0.5%，女性約2.0%）。發(fā)病率逐年增高以其日益引人關(guān)注。目前甲狀腺癌發(fā)病率已列入惡性腫瘤前十位，女性惡性腫瘤中位于第八位。多數(shù)甲狀腺癌的預(yù)后較好，死亡率低，但隨處置不同其復(fù)發(fā)率亦不同，復(fù)發(fā)不僅影響病人的生存質(zhì)量，亦可以使病人的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也產(chǎn)生了一系列的社會及衛(wèi)生學(xué)負(fù)擔(dān)。因而，如何規(guī)范其治療及長期隨診依舊是目前甲狀腺癌治療中的關(guān)鍵。

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲狀腺癌中最常見的一種，約占90%。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（Papillary Thyroid Carcinoma， PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（Follicular Thyroid Carcinoma， FTC），少數(shù)為Hürthle細(xì)胞癌。大多數(shù)DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率非常高，但某些組織學(xué)亞型（PTC的高細(xì)胞型、彌漫硬化型、柱狀細(xì)胞型、FTC的廣泛侵潤襲型、實(shí)體亞型等）的DTC容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對較差。碘131（131I）治療是大部分DTC手術(shù)后治療的一個(gè)主要步驟，也成為DTC綜合治療的重要組成部分。本文僅就手術(shù)后131I治療問題進(jìn)行概述，以推動國內(nèi)131I規(guī)范化。

131I治療的意義：

131I治療DTC包含兩個(gè)層次：一是采用131I清除DTC手術(shù)后殘留的甲狀腺組織（thyroid remnant ablation），簡稱“清甲”；二是采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶（subsequent further treatment of metastases），簡稱“清灶”。

DTC手術(shù)后經(jīng)131I治療可以取得十分好的療效，主要是改善預(yù)后，包括減緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。131I治療可明顯提高病人無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和無疾病生存率。也有文獻(xiàn)指出部分低危DTC病人并不能從清甲治療中獲益。

131I治療的指正：

ATA指南中清甲的指征為：所有Ⅲ、Ⅳ期病人，所有年齡小于45 歲和大部分年齡大于45 歲Ⅱ期病人， 選擇性Ⅰ期病人，尤其是那些腫瘤病灶多發(fā)或淋巴腺轉(zhuǎn)移或伴有甲狀腺外或血管浸潤以及侵襲型病理類型病人。不需131I治療直接進(jìn)入甲狀腺激素抑制治療的指征，應(yīng)滿足以下條件：手術(shù)切除病灶完全；非侵襲病理類型；無甲狀腺包膜侵犯；單發(fā)PTC直徑小于1cm或FTC直徑小于2cm不伴有頸部淋巴腺轉(zhuǎn)移者。

131I治療DTC的劑量選擇：

目前清甲及轉(zhuǎn)移灶治療的“清灶治療”劑量尚存在爭議，因?yàn)樗┯玫姆派湫詣┝颗c靶部位的吸收劑量因人而異，因而，理想的131I劑量應(yīng)基于吸收劑量來施予，但目前非常難做到如此準(zhǔn)確的計(jì)算。清甲劑量一般給予1.11-3.7GBq （30-100mCi）。近階段多中心臨床研究提示，對于非高危甲狀腺全切DTC病人采用1.11GBq與3.7GBq的清甲治療劑量，兩者的清甲療效無顯著性差別。如頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織；伴發(fā)頸部淋巴腺或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無法手術(shù)或病人拒絕手術(shù)的；全甲狀腺切除手術(shù)后不明原因的血清 Tg特別是刺激性Tg水平升高者， 清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，直接應(yīng)用 3。 7 ~ 7。 4 GBq（100 ~ 200 mCi）。