胸腔鏡改善肺癌術(shù)后疼痛 微創(chuàng)成胸外科主流方向

手術(shù)是治療肺癌的主要方式，而對于早期肺癌更是能夠通過手術(shù)的方式進行根治性治療。肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期肺癌根治性治療的標準手術(shù)方式。但這種手術(shù)方式存在術(shù)后嚴重疼痛的現(xiàn)象，一直以來都困擾著廣大患者和醫(yī)療工作者。

早期肺癌手術(shù)需切斷肋骨 小切口并未改變疼痛現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的手術(shù)方法需要通過胸部約30cm左右的切口，同時切除或切斷部分肋骨來進行的。但這也導致了患者術(shù)后疼痛嚴重、恢復慢的結(jié)果，部分患者需要長期服用止痛藥來消除通過，患者的生活質(zhì)量明顯降低。開胸手術(shù)對于老年患者的風險更大。

因此患者渴望減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量的要求在不斷提升。隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)切口有了比較大的改進，出現(xiàn)了各種小切口、保留肌肉的切口等，但是這些切口都需要切斷肋骨或利用器械撐開肋骨間隙。而肋骨和肋間神經(jīng)的損傷又是造成術(shù)后疼痛最主要的原因，因此這些以往所謂的微創(chuàng)切口僅僅是皮膚切口小，并未真正減少患者的痛苦，對他們的術(shù)后恢復和生活質(zhì)量依舊影響較大。

胸腔鏡輔助胸部手術(shù)發(fā)展歷程 2014年已被強烈推薦

1992年，Lewis在美國最先發(fā)展出了全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。這種技術(shù)可以在內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上，借助胸部兩個1.5cm的切口和一個4-6cm的小切口完成全部的手術(shù)操作，不需要撐開肋骨。術(shù)后疼痛輕，恢復快，很受患者歡迎。但是由于操作技術(shù)要求高等原因，該項技術(shù)在初期階段推廣也是相當困難的。直到2003年，在全美國，應用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的比例還不足5%，這反映了全胸腔鏡下實施肺葉切除的技術(shù)難度、專科醫(yī)師成長的漫長歷程以及人們逐漸接受新生事物的復雜過程。

近幾年，隨著世界范圍內(nèi)胸腔鏡技術(shù)的普及，以及胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的豐富，胸腔鏡下的肺葉切除很快成為風靡全球的富有挑戰(zhàn)性的胸外科新技術(shù)。2006年，全美胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的比例上升到了20%。當時專家預計，未來5年，全美的肺癌手術(shù)將有60%左右在胸腔鏡下完成；同年，胸腔鏡手術(shù)第一次被寫入美國NCCN肺癌診療指南，指出在不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則的情況下，胸腔鏡輔助胸部手術(shù)（VATS）可以作為切除肺癌的可行的手術(shù)選擇之一。

到了2010年，美國NCCN肺癌指南明確指出患者若無解剖變異和手術(shù)禁忌癥，在不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除的原則下，VATS是NSCLC手術(shù)的一個合理的、可接受的術(shù)式。2014年美國最新的NCCN肺癌指南更是提出只要患者無解剖學變異和手術(shù)禁忌證，只要不違反腫瘤治療標準和胸部手術(shù)切除原則，則強烈推薦對早期NSCLC施行VATS或其它微創(chuàng)肺切除術(shù)。

中山大學肺癌研究所提供胸腔鏡與開胸治療大規(guī)模對照

由國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）舉辦的第15屆世界肺癌大會于2013年10月27日至31日在澳大利亞悉尼舉行。中山大學肺癌研究所所長龍浩(專家預約)教授作為特邀講者，首次報告了其領(lǐng)銜的胸腔鏡與小切口開胸治療臨床早期非小細胞肺癌多中心隨機對照研究的結(jié)果，這也是迄今為止全球最大規(guī)模的對比胸腔鏡與開胸治療肺癌的隨機對照臨床研究。

根據(jù)龍浩教授的中期分析結(jié)果顯示：相比小切口開胸組，胸腔鏡組手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少。對于淋巴結(jié)清掃，胸腔鏡可以達到與開胸相同的效果。細胞因子及肺癌癥狀量表評估則顯示胸腔鏡組患者手術(shù)損傷更小、術(shù)后恢復更快。生存分析初步證實了胸腔鏡組與開胸組無差異，長期生存結(jié)果課題組將在生存資料成熟后進行公布。該研究當時引起了與會專家的極大興趣，被評為大會的亮點。目前該研究結(jié)果已經(jīng)投稿國際頂級雜志，正審稿中。

早中期肺癌可用胸腔鏡治療 肺癌微創(chuàng)外科治療方法多樣

目前對各種早中期肺癌，甚至部分經(jīng)高度選擇的局部晚期肺癌均可采用胸腔鏡輔助或全胸腔鏡手術(shù)進行根治。而肺癌微創(chuàng)外科的治療方式多種多樣，包括完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)、采用達芬奇機器人系統(tǒng)進行肺葉切除、胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)：其胸部小切口一般在10-15cm，需使用肋骨撐開器撐開肋骨，常使用常規(guī)手術(shù)器械進行手術(shù)操作，術(shù)者大多通過切口觀察術(shù)野，可配合胸腔鏡胸腔內(nèi)照明或觀察處理肋膈角或胸頂?shù)容^難直視觀察的部位。創(chuàng)傷仍然較大，目前也較少采用這種術(shù)式。

完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)：操作孔的數(shù)量分為單孔、二孔及多孔。切口越少，對術(shù)者來說顯露和操作就會變得越加困難，手術(shù)時間也會延長。但這是一個過程，國際上做得最好的是西班牙的 Gonzalez，他在單孔情況下，可以熟練完成很多高難度的手術(shù)。單孔法跟多孔法相比而言，其切口位置偏前，肋間隙比較寬，對肋間神經(jīng)的損傷比較小。和三孔法相比，單孔法在操作和暴露上還是有一定的局限和困難，尤其是在縱隔淋巴結(jié)清掃方面有一定限制。對于肺癌肺葉切除尚有質(zhì)疑聲。而且相關(guān)文獻報道，單孔VATS肺葉切除較多孔法而言，在損傷方面尚未存在明顯差異。

達芬奇機器人系統(tǒng)肺葉切除術(shù)：對于機器人手術(shù)，中山大學腫瘤防治中心胸科已經(jīng)購買了達芬奇機器人系統(tǒng)，近期將投入使用。通過該系統(tǒng)，醫(yī)生可在三維顯像下利用接近人手活動度的機械臂進行手術(shù)操作，能夠完成很多胸腔鏡下難以完成的高難度的手術(shù)。但該系統(tǒng)存在需要人工安放裝置、運行和養(yǎng)護費用昂貴等缺點，而且該系統(tǒng)一般需要4個孔，創(chuàng)傷跟完全胸腔鏡肺葉切除類似。

微創(chuàng)外科治療需根據(jù)患者選擇 切除范圍微創(chuàng)也有研究

對于手術(shù)切口的任一種微創(chuàng)方式，目前來看都沒有體現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢，需要大規(guī)模、多中心的前瞻性隨機對照研究來確定各種微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇。肺癌的微創(chuàng)外科治療應根據(jù)各醫(yī)療中心及術(shù)者的條件選擇合適的手術(shù)方式，以患者為中心，進行適合患者的微創(chuàng)治療。

除了手術(shù)切口的微創(chuàng)外，目前還有一些關(guān)于手術(shù)切除范圍微創(chuàng)的研究，包括肺段切除、肺楔形切除。對于一些很早期肺癌，或者患者肺功能較差，可考慮行亞肺葉切除，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除。但有回顧性研究資料表明亞肺葉切除術(shù)可能會導致Ia期非小細胞肺癌患者的總生存降低，仍缺乏大規(guī)模前瞻性隨機對照研究。因此，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不能作為標準術(shù)式。目前，國內(nèi)外有4項這方面的大的前瞻性研究，可能過5年后就能解答這個問題。

此次會議達成的共識可以概括為：

1、微創(chuàng)是胸外科發(fā)展的主流方向；

2、以患者為中心，綜合考慮生存與生活質(zhì)量、生理與心理、整體與局部的關(guān)系；

3、外科醫(yī)生應不斷提高技術(shù)素養(yǎng)，根據(jù)自身的技術(shù)條件選擇微創(chuàng)術(shù)式；

4、有關(guān)各種微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)劣，尚需進一步前瞻性研究。

家庭醫(yī)生在線（m.zpeb.net）原創(chuàng)內(nèi)容，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，違者必究，內(nèi)容合作請聯(lián)系：020-37617238