如何預(yù)防惡性心包積液

由肺癌引起惡性心包積液并非罕見，心包積液可能緩慢增多，也可短期內(nèi)急劇增加，出現(xiàn)心包填塞，構(gòu)成急癥。正常心包腔內(nèi)有少量液體，起潤滑減少摩擦的作用，惡性腫瘤病人心包內(nèi)液體超過50 ml即應(yīng)考慮惡性心包積液。如何預(yù)防惡性心包積液？

如何預(yù)防惡性心包積液

1。心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)

（1）心包穿刺的適應(yīng)證：

①發(fā)紺、呼吸困難或休克樣綜合征；

②意識障礙；

③周圍靜脈壓升高至1.27kPa以上；

④脈壓下降至2.67kPa以下；

⑤測定奇脈壓改變已超過脈壓50%以上。

（2）心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)：治療性心包穿刺和導(dǎo)管引流術(shù)的基本操作與診斷性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包積液后，奇脈、心電交替和周圍靜脈壓應(yīng)有所改善，其臨床癥狀的進(jìn)一步改善有待心包積液的進(jìn)一步排除。保守治療（即反復(fù)心包抽液或短期導(dǎo)管引流）對一些病人可得暫時療效，但心包填塞癥常可在48～72h內(nèi)復(fù)發(fā)，除非延長使用心包導(dǎo)管引流，或可有3%的病人能較長期緩解；因此須綜合應(yīng)用其他治療手段。

2。全身性化療

對化療敏感的腫瘤且心包積液發(fā)展緩慢者，全身化療一定時間后獲得腫瘤縮小及減少心包液的產(chǎn)生，即可緩解惡性心包積液的臨床癥狀。對肺小細(xì)胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得40%～48%的完全緩解和部分緩解。

3。放射治療

（1）放射性核素：198Au（金）、32P（磷）或90Y（釔）心包內(nèi)注射控制惡性心包積液曾獲得鼓舞人心的結(jié)果。經(jīng)用5mCi（185MBq）32P稀釋于35～50ml生理鹽水在心包導(dǎo)管引流后注入心包，20/28（71%）的病人經(jīng)治療后惡性心包積液未再出現(xiàn)，其中位緩解期為7個月，7/28（25%）生存期在1年以上。然因放射性排出物的處理和費(fèi)用較高是存在的問題，不便廣泛開展，也難于做進(jìn)一步的結(jié)論。

（2）外照射治療：可使約半數(shù)惡性心包積液得到控制：由于心臟的耐受劑量為35～40Gy，惡性心包積液常用治療劑量為25～35Gy/2.5～3.5周，2/7（28.6%）肺癌和11/16（68.8%）乳腺癌病人的惡性心包積液獲得明顯好轉(zhuǎn)，61%中位緩解期為4個月。

4。硬化劑治療

心包內(nèi)注入硬化劑，目的在于使心包壁層與臟層粘連，常用的藥物有四環(huán)素（500mg）、博萊霉素（40mg）、氮芥（10～20mg）、氟尿嘧啶（500～750mg）、絲裂霉素（6～8mg），塞替派（20～30mg），磷酸鉻（32P，5mCi即185MBq）或滑石粉（0.5～2g制成混懸液）。約有半數(shù)病人可明顯減少心包積液的產(chǎn)生；其副作用有惡心，輕度胸痛及短暫發(fā)熱。

5。外科治療

外科治療為惡性心包積液經(jīng)常采用的方法，但因并發(fā)癥和死亡率較高，術(shù)后多須住院，因此長期以來先選用非手術(shù)治療。至于采取何種手術(shù)方法，應(yīng)從安全和療效考慮，依據(jù)病人體力狀況，病變范圍，預(yù)期生存期，所選手術(shù)的可能死亡率和并發(fā)癥而定。對大多數(shù)晚期腫瘤病人因體質(zhì)差，全心包切除手術(shù)過大，是不可取的。心包胸膜開窗術(shù)可緩解心包填塞癥約3.5～13個月，偶因腫瘤包圍心包而妨礙手術(shù)進(jìn)行，也可因開窗處手術(shù)后短期內(nèi)被肺覆蓋而粘連，以致手術(shù)失敗，又因須全身麻醉不利于患者。

一般護(hù)理

（1）呼吸困難的護(hù)理：給予患者半臥位或前傾位，必要時在床上放一床頭桌便于休息。注意監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律和深度并記錄。若出現(xiàn)張口呼吸，要保持口唇和口腔的濕潤。必要時給吸氧。保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。

（2）水腫的護(hù)理。準(zhǔn)確記錄液體出入量，測量體重。注意觀察患者身體下垂部位，取半臥位的患者應(yīng)注意觀察骶尾部、踝、足跟等處，由于長期受壓而易導(dǎo)致皮膚潰爛，水腫液外滲，軟組織壞死。因此注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。限制鈉鹽攝入，根據(jù)水腫程度給患者少鹽或無鹽飲食。應(yīng)用利尿劑時，注意電解質(zhì)平衡。 （3）心包填塞征象的監(jiān)測：每2h測1次血壓、脈搏、呼吸并記錄，叩診心臟濁音界，聽心音。觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況等。若呼吸困難加重，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、血壓下降、肝臟腫大、腹水、下肢水腫等征象，立即通知醫(yī)師，及時處理。

心包穿刺的護(hù)理 心包穿刺術(shù)是診斷、治療心包積液的重要方法，但有一定的危險(xiǎn)性，一般患者不易接受。首先給患者及家屬說明心包穿刺的重要性，以及在心電監(jiān)護(hù)局麻下進(jìn)行，告訴患者如何配合，使其心理上有所準(zhǔn)備。其次在超聲波定位下，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助。嚴(yán)格無菌操作，切記注意事項(xiàng)，術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等變化。

心包穿刺后并發(fā)癥的護(hù)理 心包穿刺的并發(fā)癥往往較為嚴(yán)重，因此術(shù)后2 h內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏及血壓非常關(guān)鍵。術(shù)后30 min測1次血壓、脈搏、呼吸等。若有煩躁不安，大汗淋漓胸悶，心率120次/分，血壓偏低，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，或發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促，口唇紫紺，大汗。考慮為心包填塞，，給予吸氧，立即通知醫(yī)師，急診處理。