腮腺混合瘤的手術治療

腮腺混和瘤的發病是我們比較常見的一種口腔內腫瘤，通常對于這種疾病的治療唯一的治療方法就是通過手術治療。既控制腫瘤的復發又盡量避免并發癥是手術的要點。解剖面神經的腮腺淺葉或深葉切除比簡單摘除腫瘤手術效果好，復發率低，并發癥少。現將34例腮腺腫瘤患者的臨床資料報告如下：

手術切除是治療腮腺腫瘤的主要手段，其中氣管插管下靜脈復合麻醉，局部浸潤加強化鎮痛麻醉2例；解剖面神經加腮腺淺葉及腫瘤切除術，解剖面神經加全腮腺切除術，腺泡細胞癌因腫瘤侵及面神經頰支無法保留，行面神經頰支及腮腺全切除，其中2例惡性腫瘤行舌骨上及頸部淋巴結清掃，惡性腫瘤中4例于術后4周放療，2例術后轉上級醫院治療，1例自動出院，手術切口均為常規腮腺“S”形切口。術前30min從腮腺導管口注入亞甲藍1.0～2.0ml，切口視腫瘤位置而定，近似“S”型切口，翻瓣，不顯露面神經總干，其分支根據腫瘤大小位置而定，可暴露其中一支，不顯露和結扎腮腺導管，切除腫瘤及其周圍的正常腮腺組織0.5～1.0cm，術后生理鹽水沖洗，除深葉混合瘤切除術放橡皮引流條外 ，其余均未置引流條，術后繃帶加壓包扎。

面神經解剖加腮腺淺葉及腫瘤切除術者，并發暫時性面癱，給以肌肉注射維生素B1、B12及其他治療，術后5個月內恢復；涎漏2例，在給予局部抽出積液，口服阿托品及局部加壓包扎2～3周后痊愈；面神經解剖加腮腺全切除6例患者中，1例因腫瘤侵及面神經頰支行面神經頰支切除，出現面癱，1年后口角歪斜癥狀好轉；34例患者中術后出現Frey綜合征1例。經1～6年隨訪，其中多形性腺瘤1年后復發1例，行2次手術后至今無復發，腮腺鱗癌患者1年后復發，經2次手術后再次復發并轉移，后死于并發癥。

腮腺混合瘤是一種含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織的腮腺腫瘤，故稱“混合瘤”，多發于青壯年。研究認為，腮腺區域性切除手術保留了腮腺導管，由于腺體組織的再生能力很強，有利于殘余腺體的組織再生，使殘余腮腺在手術后仍能行使功能，而且可減少面部術后凹陷畸形的發生，而腮腺區域性切除手術不需要完全暴露面神經各分支，使暫時性面癱的發生率大大減少。腮腺混合瘤實際上是腮腺腺瘤，其中的黏液組織和軟骨樣組織都是由腺組織蛻變而成的。腫瘤外層是一層很薄的包膜，是由腮腺組織受壓后變形所形成，并非真性包膜。腮腺混合瘤多為良性，但有1/4左右可發生惡變。Frey綜合征是腮腺手術后常見的并發癥，其發生率各文獻報道不一，國外報道在20%～60%。腫瘤位于耳垂下方，較大時，即伸向頸部。腫瘤呈硬結狀，有時其中一部分發生囊性變而間有較軟的結節。腫瘤與皮膚或基底組織無粘連，可被推動；生長緩慢，可數十年不發生變化。如發生惡變，腫瘤常突然生長迅速，并可與周圍組織粘連而固定。晚期的惡變腫瘤可破潰，出現疼痛或面神經麻痹等癥狀，并在頸側區有淋巴結轉移。

其中良性腫瘤約占80%，本組資料良性腫瘤占76.47%（26/34），與國內外文獻報道基本一致。在腮腺良性腫瘤中以多形性腺瘤比例最高，占57.69%（15/26）；腺淋巴瘤次之，占19.23%（5/26），其他良性腫瘤約占23.08%（6/26）。其中多形性腺瘤的生物學特性異于一般良性腫瘤，雖有結締組織包膜包繞，但不完整，外形大多呈結節狀，其突起的結節可突出包膜，生長于正常腮腺組織中，術中如出現瘤體破裂或腺體組織殘留，常會形成種植性復發。復發率為20%～45%，本組復發率為6.67%（1/15），明顯低于國內報道，得益于我們術中采取了保留面神經的腮腺次全切除或腮腺全切除術。腮腺區域性切除手術與腫瘤復發的問題，Lizuka等認為是切除不徹底所致，因此首次手術的徹底切除對預后是非常重要的。 腮腺惡性腫瘤的病理類型較多，根據細胞分化程度的高低和生物學特征分為低度惡性和高度惡性，其臨床分期分類不一，治療方法也有所區別，因病理組織分型和預后密切相關，所以應盡量明確術前診斷，同時術中根據腫瘤情況及時行快速冷凍切片病理診斷，減少誤治。對于組織分化較差、面神經已受累及、捫及腫大淋巴結等高度懷疑為惡性腫瘤者，必須進行頸淋巴清掃手術，術后輔助放射治療，因高分化者較少發生轉移及復發，可在保留面神經下行腮腺全切除或次全切除，不必行頸淋巴清掃及術后放化療。

在腮腺惡性腫瘤中，以腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌最常見，本組此兩類腫瘤占62.50%（5/8），其中黏液表皮樣癌3例，術后病理報告均為高分化型。腮腺惡性腫瘤未侵犯面神經時我們采取保留面神經下腮腺次全切除術，術中注意將包繞于正常腮腺組織中腫瘤完整切除，術后徹底清洗創面。為減少涎漏的發生，34例患者術后均給以負壓引流及腮腺區加壓包扎。腮腺腫瘤的診斷主要依靠臨床表現、體征、癥狀及輔助檢查，常見的輔助檢查有B超、CT、MRI等影像學檢查，其中B超以無痛、無創、經濟、可多次重復檢查等優點被用作腮腺腫瘤的最常見檢查方法。CT檢查的優點在于可以較好地顯示腫瘤與腮腺的關系，尤其是位于深葉的腫瘤，對于判斷病變的部位、大小、與周圍組織的關系及腫瘤的性質具有較好的幫助，惡性腫瘤因其內部組織的壞死、液化及囊性變，在CT檢查中常表現內部組織不均勻，與周邊組織邊界不清晰等特點，有助于臨床上對腫瘤性質的鑒別。在34例患者中，只有1例患者出現一過性面癱，其他均未出現疼痛、麻木及其他功能障礙，因此不能單純以臨床表現判斷腫瘤的性質。對于術中面神經的解剖方法，我們均采用從末梢到主干的方法，從面神經頰支或下頜緣支開始解剖至主干，在保護面神經的同時切除腮腺組織及腫瘤。

綜上所述，在面神經解剖術下行腮腺淺葉及腫瘤切除術或腮腺全切除術是治療腮腺腫瘤的較好方法，根據不同病理情況，酌情考慮行頸淋巴清掃術，術后輔以放療減少復發，有利于提高治愈率及患者的生存率。