子宮內(nèi)膜異位癥與不孕

　　什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？內(nèi)膜異位顧名思義是子宮內(nèi)膜在正常部位以外的地方生長；醫(yī)學(xué)上嚴(yán)格的定義是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位。最常見的部位是卵巢，此外還有腹膜，宮骶韌帶，宮頸，剖宮產(chǎn)瘢痕等。這是生育年齡婦女最常見的疾病之一。

　　近年來，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率有不斷升高的趨勢，由于存在以下的特點，成為婦科醫(yī)生研究很多，卻仍然迷惑不解的疾病。這是一種良性疾病，卻有惡性腫瘤一般的惡性行為如侵潤，擴(kuò)散，蔓延，轉(zhuǎn)移；因為發(fā)病機(jī)制不清楚，所以治療不是直接針對病因，因而有不徹底性；癥狀與體征并不完全相符，病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵犯和復(fù)發(fā)性，成為難治之癥。

　　子宮內(nèi)膜異位癥患者常常被嚴(yán)重痛經(jīng)、慢性腹痛、月經(jīng)異常、不孕等癥狀困擾。而其合并不孕的比例高達(dá)40%，在不孕患者中，合并子宮內(nèi)膜異位癥者更可高達(dá)80%。

　　子宮內(nèi)膜異位引起不孕的原因是多環(huán)節(jié)的。正常的受孕是一個無比精妙的過程，首先一個發(fā)育成熟的卵子在排卵后被輸卵管傘部檢拾，并輸送和停留在輸卵管壺腹部，在此與精子相遇，成為受精卵，然后被輸卵管輸送到子宮腔，種植在子宮內(nèi)膜（著床）。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可導(dǎo)致不孕。

　　首先，內(nèi)膜異位患者常常有卵巢功能異常，17%～27%的患者有排卵障礙，可能與腹腔液中前列腺素升高有關(guān)；有時即使有排卵，也發(fā)生黃體功能不足影響受孕。還有18%~79%的患者發(fā)生未破裂卵炮黃素化綜合征， 即卵泡發(fā)育至成熟到該排卵的時候，發(fā)生了卵泡黃素化，而最終卵泡沒有排出去。而黃素化卵泡分泌的孕激素與正常排卵時相似，因此基礎(chǔ)體溫檢測以及排卵試紙檢測，都是和正常排卵是一樣的。這是不孕的原因之一。

　　其次，輸卵管運輸卵子的功能下降。異位內(nèi)膜可以生長在卵巢或輸卵管，使其周圍廣泛粘連，導(dǎo)致輸卵管梗阻、扭曲、或阻塞。輸卵管功能不良，不能把精子運輸?shù)筋A(yù)定的部位與卵子相遇。

　　再者，對受精的影響：異位內(nèi)膜生長在盆腹腔，內(nèi)異癥患者尤其是有痛經(jīng)的患者，腹腔的微環(huán)境發(fā)生改變，有大量細(xì)胞因子存在，危害精子、受精卵。

　　接著，對著床的影響：研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的宮腔內(nèi)膜本身有異常，以及宮腔內(nèi)環(huán)境的改變都會影響到受精卵的著床。

　　最后，內(nèi)膜異位癥患者妊娠后自然流產(chǎn)率高達(dá)40%，而正常婦女的自然流產(chǎn)率只有15%。

　　由此可見，年輕要求生育的婦女一旦罹患子宮內(nèi)膜異位癥，正確的治療十分重要的，而且治療后更需要促進(jìn)懷孕。十月懷胎和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的過程也有利于治療子宮內(nèi)膜異位癥，減少并延緩復(fù)發(fā)。

　　那么，子宮內(nèi)膜異位癥該如何治療呢？合并不孕的患者有什么方法促進(jìn)懷孕呢？由于這是雌激素依賴的疾病，雌激素的主要來源是卵巢。迄今，除根治性手術(shù)治療（切除卵巢）之外，還沒有一種理想的根治方法。對于要求生育的患者來說，更需要個體化的保守治療。目前認(rèn)為，腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物為異位癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　輕癥的患者明確診斷后常用一些藥物暫時性抑制卵巢功能，比如假孕療法、假絕經(jīng)療法，以達(dá)到異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死的目的。筆者曾經(jīng)治一例有輕度痛經(jīng)的不孕患者，在外院經(jīng)過長達(dá)兩年的中藥、免疫治療、以及促排卵治療仍然不孕，后來勸她腹腔鏡檢查不孕原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜，子宮后壁一些散在子宮內(nèi)膜異位灶，除了術(shù)中做了電凝處理外，術(shù)后又建議短期應(yīng)用了“藥物性卵巢切除”藥物GnRH-a, 恢復(fù)月經(jīng)后再給予促排卵治療，順利懷孕，喜得龍鳳雙胎。

　　中重度的患者常常病變累及卵巢，并可導(dǎo)致盆腔粘連。此時手術(shù)的目的則是剝除囊腫，去除肉眼可見的病灶，分離粘連，盡量恢復(fù)輸卵管和卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)。而手術(shù)過程中必須十分注意對卵巢功能的保護(hù)。卵泡是生命延續(xù)的基礎(chǔ)，很多研究證明內(nèi)膜異位癥本身對卵巢功能產(chǎn)生破壞，降低了卵巢儲備，也就是說能發(fā)育成熟的卵泡數(shù)減少。這就要求醫(yī)生在手術(shù)時對殘存的正常的卵巢組織要“小心呵護(hù)”，盡量保留。而在術(shù)后，則根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度確定是直接試孕，還是藥物治療后使用促孕技術(shù)如“試管嬰兒，人工受精”等助孕。

　　因此，對于內(nèi)膜異位癥患者，治療的目的是去除病灶，緩解疼痛，促進(jìn)受孕，預(yù)防復(fù)發(fā)。年輕患者應(yīng)積極促進(jìn)懷孕，一般來說，在手術(shù)后1年內(nèi)懷孕的概率最高，應(yīng)該積極利用這一段時間，給予內(nèi)膜異位癥患者恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。

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