心臟病 妊娠分娩過程的定時炸彈？

　　淑慧小時候曾得過風濕熱，經醫護人員的悉心醫治后，淑慧的病雖治好了，但卻后遺了風濕性心臟病，二尖瓣狹窄和關閉不全。在日常體力活動后，她會出現輕度疲乏無力、心慌氣促等不適。結婚后，雖然經濟不太富裕，但丈夫強對她愛護有加，從不讓她出外工作，婆婆還包攬了大部分的家務活。要說美中不足，就是缺少一個孩子。丈夫極喜愛孩子，見到鄰家的孩子總忍不住上前去逗一逗、抱一抱。丈夫是獨生子，婆婆也渴望著抱孫。淑慧聽人說，心臟病患者懷孕兇多吉少，總是憂慮重重。彷徨間，淑慧來到了我的診室。

　　妊娠時心血管功能改變

　　妊娠合并心臟病以風濕性心臟病最為常見，近年來先天性心臟病患者妊娠分娩率明顯增加，另外妊娠合并心肌炎、心肌病、心律失?；蛴扇焉镆鸬男呐K病也不少見。

　　妊娠期間，孕婦體內發生一系列變化，比如血液總量增加、心率加快、氧消耗增加、胎盤循環形成以及因橫膈上升使心臟位置改變、大血管屈曲等，這些都增加了心血管系統的負擔，尤其在妊娠32～34周最明顯。分娩期，宮縮和用力迸氣增加了血循環的阻力和回心血量，心臟負擔最重。胎兒娩出后子宮內的大量血液突然進入血循環中，另一方面由于腹內壓驟減，大量血液停留在內臟血管中，回心血量嚴重減少。產后1～2天內，組織內潴留的水分進入血循環，循環血量又再度短暫地增加，心臟負荷又有所加重。在正常情況下，這些變化心臟通過代償可以承受，但如果孕婦已患有心臟病，可能會造成心臟功能的進一步減退甚至衰竭，從而威脅母嬰生命。

　　若孕婦心臟病較輕、代償機能良好則對胎兒影響不大；反之，若孕婦因心功能不良而長期慢性缺氧，會影響胎兒生長發育，尤其是發生心衰者，可因缺氧導致流產、早產、胎兒缺氧、死產。

　　心臟病患者能否懷孕

　　1．孕前評定心功能 有病的心臟能否擔負妊娠和分娩，主要取決于心臟的代償功能。心功能按患者所能負擔的體力活動可分為四級：

　　I級：一般體力活動（比如上兩層樓梯、洗衣、做飯等）不受限制；

　　Ⅱ級：休息時舒適如常，但在日常體力活動時即感心悸、氣促；

　?、蠹墸盒菹r雖無不適，但活動量少于一般日常體力活動時即出現心悸、氣促；

　?、艏墸喝魏屋p微活動即感不適，休息時仍有心悸、氣促，有明顯的心力衰竭現象。

　　一般來說心臟功能Ⅱ級以下的患者可負擔妊娠；心臟功能超過Ⅲ級，孕產期心力衰竭發生率顯著增高，則不宜生育。以往妊娠發生過心衰或妊娠早期就發生心衰；風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變，伴有肺動脈高壓或紫紺型先天性心臟病；活動性風濕熱；亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常；嚴重的先天性心臟病及心肌炎患者均不適宜妊娠，如果避孕失敗應及早做人工流產術。患者懷孕前均應請內科醫生詳細檢查，作出判斷。

　　2．孕期監測心功能 若適宜懷孕，孕婦應在高危門診由內科和婦產科醫生共同監護病情變化和胎兒發育情況。早孕期最好每兩周檢查1次，妊娠20周后應每周檢查1次。孕期按病情需要應用心臟彩色多普勒超聲、24小時動態心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白測定、心排血量和心率變異測定等，綜合判斷患者心臟病的種類和嚴重程度，從而決定繼續妊娠的可能性，并且積極治療，盡可能維持心功能在I～Ⅱ級。如果不宜妊娠，應在妊娠3個月以內做人流術，因為妊娠中期引產將會有較大的危險性，應盡量避免。

　　合并心臟病的孕婦最好能按醫囑在預產期前適宜時間住院待產。特別是心臟代償功能在Ⅲ級以上者，常突然發生嚴重心衰，因此，早期診斷和處理極為重要。孕婦活動后咳嗽或夜間咳嗽，白天好轉者，尤其是有面色發青，呼吸困難，夜間不能平臥或痰中帶有血絲時，常為心力衰竭的先兆表現，應馬上到醫院治療，切不可以為是上呼吸道感染而延誤治療。一旦發生心功能衰竭，治療效果不明顯者應及時終止妊娠。

　　同時，懷孕期間孕婦應保證每日10小時以上的睡眠時間，并多采取左側臥位。保持精神愉快，避免過度勞動。加強營養及糾正貧血，常服各種維生素，保證每日蛋白質80克，食用鐵劑或含鐵豐富的食品，如豬血、瘦肉及豆制品等，少吃糖類脂肪類食品。整個妊娠期體重增加不應超過10～12公斤。如有水腫，食鹽攝入量限制在1天內不超過4～5克。與此同時，應積極防治妊娠高血壓綜合征及感染，以防誘發心力衰竭。

　　3．分娩的選擇和產后隨訪 近年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小，心功能不好者，可考慮在硬膜外麻醉下做剖宮產，并同時絕育。如心臟功能良好也可以在嚴密監護下經陰道分娩。產后3天內，尤其是前24小時內應警惕發生心衰，孕婦產后易并發感染及亞急性細菌性心內膜炎，可預防性應用抗生素。孕婦產后應臥床休息兩周，有心衰者應酌情延長。無心衰者，可酌情哺乳。

　　淑慧雖患有風濕性心臟病，但從她的情況分析，她的心功能屬Ⅱ級，是可以懷孕的，只要嚴格按照醫生的指引去做，是有可能順利度過妊娠、分娩期的。

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