1酒精性肝病是西方國(guó)家最常見(jiàn)的肝病,在我國(guó)發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。在組織病理學(xué)上,主要表現(xiàn)為脂肪肝,酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化。2酒精性肝病的治療原則主要是:①減輕酒精性肝病的嚴(yán)重度;②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化;③改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良;④對(duì)酒精性肝硬化進(jìn)行治療。3戒酒是首要方法，其療效與肝病的嚴(yán)重度有關(guān)。對(duì)于普通的酒精性肝病可使臨床和病理表現(xiàn)明顯改善；對(duì)嚴(yán)重的酒精性肝病,則不一定有效；對(duì)于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一有效的治療方法。4皮質(zhì)激素對(duì)輕中型病例無(wú)明顯效果,而僅有嚴(yán)重病例才能從激素受益。激素能減輕肝內(nèi)急、慢性炎癥,但對(duì)早期或已確定的纖維化無(wú)肯定效果。因此,酒精性肝病時(shí)激素可能僅適用于少數(shù)不伴有肝硬化的重型病例。5秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、胰島素-胰血高血糖素、抗氧化劑、多不飽和卵磷脂/磷脂酰膽堿、降脂藥、抗內(nèi)毒素劑、肝移植和中醫(yī)中藥等療法有一定效果,但并非對(duì)每一病例均有效,或者僅對(duì)某一方面如改善肝功能,降低病死率,減少肝硬化發(fā)生等有一定療效。長(zhǎng)期的過(guò)度飲酒,通過(guò)乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性、壞死和再生,而導(dǎo)致酒精性肝病(alcoholicliverdisease),包括酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver)、酒精性肝炎(alcoholichepatitis)、肝纖維化(alcoholicfibrosis)和肝硬化(alcoholiccirrhosis)。在歐美國(guó)家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據(jù)估計(jì)，1993年美國(guó)約有1530萬(wàn)人酗酒,患有酒精性肝病者有200多萬(wàn)人；每年有2.6萬(wàn)人死于肝硬化,其中至少40%或許高達(dá)90%的患者有酗酒史（1）。在我國(guó),隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢(shì),盡管酒精性肝病的發(fā)生率尚無(wú)精確的統(tǒng)計(jì),但并不少見(jiàn)。由于國(guó)內(nèi)肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數(shù)量更多,可能掩蓋了實(shí)際上是酒精作為病因的肝病。因此正確認(rèn)識(shí)酒精引起的肝損害,及時(shí)診斷和防治具有重要的意義。正常人24小時(shí)體內(nèi)可代謝酒精120g。長(zhǎng)期飲酒超過(guò)機(jī)體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細(xì)胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發(fā)生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。乙醛為高活性化合物,能干擾肝細(xì)胞多方面的功能,如影響線粒體對(duì)ATP的產(chǎn)生,蛋白質(zhì)的生物合成和排泌,損害微管，使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積。同時(shí)乙醇、乙醛被氧化時(shí),產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ,一方面促進(jìn)脂肪的合成,另一方面抑制線粒體內(nèi)脂肪酸的氧化,從而導(dǎo)致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發(fā)病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和游走移動(dòng)抑制因子活力；一些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）等與酒精性肝炎的發(fā)生有關(guān)。酒精引起的高乳酸血癥,通過(guò)刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內(nèi)膠原形成增加,加速肝硬化過(guò)程。一些炎性細(xì)胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細(xì)胞、肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞活化，分泌一些細(xì)胞外基質(zhì),促進(jìn)酒精性肝硬化發(fā)生。影響酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細(xì)胞色素P4502E1和乙醛脫氫酶的多態(tài)性。性別(對(duì)相同量的酒精，女性較男性更易患酒精性肝病)、飲食和營(yíng)養(yǎng)也影響著酒精性肝病的發(fā)生[2]。酒精性肝病臨床上常交叉重疊地表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死、門(mén)脈高壓癥或兩者兼?zhèn)涞恼飨?。肝?xì)胞壞死的表現(xiàn)有黃疸、惡心、嘔吐、肝腫大、肝區(qū)疼痛、血清酶學(xué)等生化改變;門(mén)脈高壓的表現(xiàn)有腹水、門(mén)-體側(cè)支循環(huán)形成、脾腫大和食管、胃底靜脈曲張出血等。酒精性肝病的診斷依賴于：①確定是否有肝病;②確定肝病是否與酒精有關(guān)；③確定在臨床病理上屬于哪個(gè)階段;④排除其他肝病。在診斷過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史,特別是飲酒史,包括飲酒的種類(lèi)、量、時(shí)間、方式和進(jìn)食的情況。一般每日飲酒80～150g[具體換算法為：酒精(g)=含酒精飲料(ml)·酒精含量(%)·0.8(酒精比重)],連續(xù)5年即可造成肝損害；大量飲酒在20年以上,40%～50%會(huì)發(fā)生肝硬化。肝活檢對(duì)酒精性肝病有肯定價(jià)值。其他生化和特殊檢查有助于了解肝臟的代謝異常，并有助于同其他肝病相鑒別。本病應(yīng)與病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、其他原因的肝硬化、阻塞性黃疸、肝性腦病與酒精性譫妄相鑒別[1，2]。治療方法酒精性肝病的治療主要包括：①減輕酒精性肝病的嚴(yán)重度;②阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化;③改善已存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良;④治療酒精性肝硬化[3]。戒酒治療酒精性肝病的首要方法是戒酒，其療效與肝病的嚴(yán)重度有關(guān)。對(duì)于普通的酒精性肝病及時(shí)戒酒后往往在幾周至幾月內(nèi)臨床和病理表現(xiàn)即可明顯改善，病死率明顯下降；對(duì)嚴(yán)重的酒精性肝病,戒酒和藥物支持治療不一定能改善其癥狀；伴有凝血酶原活動(dòng)度降低和腹水的酒精性肝硬化時(shí),病程常有反復(fù),戒酒也難以使其逆轉(zhuǎn)；對(duì)于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治療方法,肝內(nèi)脂肪可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消失，如果同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)或氨基酸，則可進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)[1，2]。糖皮質(zhì)激素酒精性肝病時(shí)肝內(nèi)有炎癥反應(yīng),肝細(xì)胞腫脹壞死以及膠原生成和沉積。前已述及，酒精性肝病的起始和發(fā)展有免疫因素參與,患者血中可查到抗Mallory小體的抗體。糖皮質(zhì)激素能抑制花生四烯酸代謝的脂氧合酶和環(huán)氧合酶的途徑,從而抑制白三烯類(lèi)及前列腺素的促炎癥作用,還可促進(jìn)清蛋白合成和阻止I型膠原生成。因此有人提出可用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療酒精性肝病,但目前許多研究結(jié)果不一致[1，2]。1971年～1989年間,有11項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究對(duì)酒精性肝病患者激素的療效作了評(píng)價(jià)。結(jié)果差異很大,僅有4項(xiàng)研究顯示可降低近期病死率。許多因素包括性別、肝病嚴(yán)重度、腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)甚至地域均影響結(jié)果。Imperiale和McCullough等分析了所有因素后,認(rèn)為糖皮質(zhì)激素能降低近期病死率,無(wú)論是口服潑尼松龍40mg/d或靜脈注射甲基潑尼松龍32mg/d都有效。治療有效的試驗(yàn)中,先給以全劑量治療28至30天，然后在2～4周內(nèi)逐漸減量。少數(shù)糖皮質(zhì)激素治療的患者可發(fā)生嚴(yán)重感染,但與安慰劑對(duì)照組相比,并不更常見(jiàn)。Maddrey等對(duì)55例酒精性肝炎作了隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。患者或者接受潑尼松龍(40mg/d),或者接受安慰劑,治療期28～32天。31例安慰劑治療組中6例死亡，而24例接受激素治療的病例中僅1例死亡。在伴有肝性腦病的重癥患者,安慰劑組和激素組的病死率分別為33%(6/18)和8%(1/13)。他們應(yīng)用逐步判別分析法研究了影響預(yù)后的因素,發(fā)現(xiàn)肝性腦病、腎功能進(jìn)行性惡化、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和血清膽紅素大于170μmol/L(10mg/dl)是預(yù)后差的標(biāo)志。判別函數(shù)為(discriminantfunction,DF)=4.6·凝血酶原時(shí)間(秒)+血清膽紅素(mg/dl)]>93時(shí),患者死亡的可能性甚大。他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)用激素治療一個(gè)月以上,可明顯提高生存率。另有學(xué)者對(duì)甲基潑尼松龍的療效進(jìn)行了多中心研究。所有接受研究的病例均為重型酒精性肝病患者,或者伴有腦病,或者改良判別函數(shù)[DF=4.6·(患者凝血酶原時(shí)間-對(duì)照值)+血清膽紅素(mg/dl)]≥32。66例中,31例接受安慰劑,11例(35%)在28天內(nèi)死亡;而接受甲基潑尼松龍的35例僅2例死亡。在伴有肝性腦病的患者中,19例接受安慰劑治療,有9例死亡；14例接受甲基潑尼松龍的病例中僅1例(7%)死亡。但也有一些報(bào)道認(rèn)為激素對(duì)酒精性肝炎無(wú)明顯的近期療效。Yale和Blitzer等1977年報(bào)道28例男性酒精性肝炎患者中,應(yīng)用安慰劑或潑尼松龍生存率無(wú)差異。Shumaker等1978年報(bào)道12例嚴(yán)重酒精性肝炎接受甲基潑尼松龍治療,病死率為50%,與15例安慰劑治療組的病死率47%相似。Theodossi等1982年從倫敦報(bào)道55例嚴(yán)重酒精性肝炎分別用甲基潑尼松龍和安慰劑治療,結(jié)果顯示兩組生存率無(wú)差異。Mendenhall等1993年在１項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)中,先給予酒精性肝炎患者高熱量、高蛋白飲食,在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)改善后再給予氧甲氫龍,病死率為4%,而安慰劑組為28%。但營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)改善的患者的病死率與安慰組無(wú)顯著差異。目前尚難解釋這些矛盾的結(jié)果。可能與接受激素治療的患者病情較重有關(guān)。一般認(rèn)為，激素對(duì)輕中型病例無(wú)明顯效果,而僅有嚴(yán)重病例才能從激素受益。至于激素是否對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率有影響,或長(zhǎng)程激素治療是否能阻止發(fā)展為肝硬化,尚缺乏研究。治療前后肝活檢對(duì)比研究顯示,激素能減輕肝內(nèi)急、慢性炎癥,但對(duì)早期或已確定的纖維化無(wú)肯定效果。目前無(wú)證據(jù)表明１個(gè)月療程的激素治療能減輕肝硬化的發(fā)生率。許多重型病例入院時(shí)可能即有肝硬化,對(duì)這些病例激素治療顯然不能收到滿意效果。因此,酒精性肝病時(shí)激素可能僅適用于少數(shù)不伴有肝硬化的重型病例。伴胃腸出血的患者不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，雖無(wú)激素能增加胃腸出血的證據(jù),但此類(lèi)患者對(duì)激素的反應(yīng)性較差。腎功能的狀況也影響療效，但激素對(duì)血肌酐低于或等于177mmol/L的患者的療效較好，而高于221mmol/L預(yù)后較差,發(fā)生腎衰的危險(xiǎn)