病情分析:你好；良性型(A期)淋巴細胞輕度增多病情穩定一般不需化療以定期觀察對癥治療為主.對進展型(B至C期)患者癥狀明顯淋巴結和脾逐漸腫大者則應予積極化療.意見建議:化學治療1.單一化療①苯丁酸氮芥為首選藥物效果最好緩解率50~98%成人一般劑量為0.08~0.1mg/kg·d當血象低于正常值時應停用.須維持治療者劑量宜調節在0.04~0.08mg/(kg·d)直至緩解.文獻也主張應用間歇大劑量苯丁酸氮芥0.4~0.8mg/(kg·d)連服4天間歇4~6周作為誘導緩解可能較小劑量為佳但應警惕骨髓毒性反應.②環磷酰胺與苯丁酸氮芥療效相仿常用于苯丙酸氮芥不敏感病情較重幼淋巴細胞較多或血小板減少者.常用劑量1~3mg/(kg·d)口服或20mg/kg靜注每2~3周一次.③氟噠拉濱單磷酸鹽(fludarabinemonophosphate)作用機制與干擾腺甙核甙酸代謝有關對進展型慢淋半數有效可按25~30mg/(m2·d)5天靜滴每間歇4周重復療程.④2-氯脫氧腺苷(2-chlorooxyadenosine)按0.05~0.2mg/kg·d×7持續靜滴有效率55%.⑤脫氧肋間型霉素(Deoxycoformycin)25%患者有效對B-慢淋4mg/m2每周或每2周靜注；對頑固性T-慢淋可5~19mg/(m2·d)3~5天靜注.并發自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜及對烷化劑有抗藥性者為應用潑尼松的指征能特異性溶解慢淋淋巴細胞常用劑量為20~60mg/d見效后可用間歇維持每周服2日40~60mg/d一般不主張長期應用.也有主張應用短程(5天)潑尼松較多量(80mg/d)方案作為與苯丁酸氮芥的聯合治療.2.聯合化療可試采用多發性骨髓瘤M2方案完全緩解為15%.Liepmen(1978)等應用抗淋巴瘤的cop治療36例慢淋完全緩解16例中數生存期超過2年；CHOP方案治療C期慢淋患者有效率也可達50~70%劑量方法參見有關疾病.(二)放射治療有明顯淋巴結腫大(包括縱隔或巨脾者)可考慮采用局部照射以緩解壓迫癥狀.Sparr等(1974)應用胸腺照射治療22例完全緩解11例部分緩解7例.Heilmann(1978)應用體外血細胞照射治療12例見B淋巴細胞數明顯降低而T淋巴細胞無改變但需要特殊設備.放射性32P僅對化療無效者考慮采用劑量應小于其他類型白血病每次1~2mci(3.7×107~7.4×107Bq)每周1~2次.(三)其他治療有低γ球蛋白血癥而反復感染者可定期靜注丙種球蛋白.經腎上腺糖皮質激素或脾區放射治療無效時可考慮脾切除術.淋巴細胞明顯積聚增多者采用淋巴細胞分離可能也有幫助.

病情分析：你好；良性型(A期)淋巴細胞輕度增多病情穩定一般不需化療以定期觀察對癥治療為主.對進展型(B至C期)患者癥狀明顯淋巴結和脾逐漸腫大者則應予積極化療.化學治療1.單一化療①苯丁酸氮芥為首選藥物效果最好緩解率50~98%成人一般劑量為0.08~0.1mg/kg·d當血象低于正常值時應停用.須維持治療者劑量宜調節在0.04~0.08mg/(kg·d)直至緩解.文獻也主張應用間歇大劑量苯丁酸氮芥0.4~0.8mg/(kg·d)連服4天間歇4~6周作為誘導緩解可能較小劑量為佳但應警惕骨髓毒性反應.②環磷酰胺與苯丁酸氮芥療效相仿常用于苯丙酸氮芥不敏感病情較重幼淋巴細胞較多或血小板減少者.常用劑量1~3mg/(kg·d)口服或20mg/kg靜注每2~3周一次.③氟噠拉濱單磷酸鹽(fludarabinemonophosphate)作用機制與干擾腺甙核甙酸代謝有關對進展型慢淋半數有效可按25~30mg/(m2·d)5天靜滴每間歇4周重復療程.④2-氯脫氧腺苷(2-chlorooxyadenosine)按0.05~0.2mg/kg·d×7持續靜滴有效率55%.⑤脫氧肋間型霉素(Deoxycoformycin)25%患者有效對B-慢淋4mg/m2每周或每2周靜注；對頑固性T-慢淋可5~19mg/(m2·d)3~5天靜注.并發自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜及對烷化劑有抗藥性者為應用潑尼松的指征能特異性溶解慢淋淋巴細胞常用劑量為20~60mg/d見效后可用間歇維持每周服2日40~60mg/d一般不主張長期應用.也有主張應用短程(5天)潑尼松較多量(80mg/d)方案作為與苯丁酸氮芥的聯合治療.2.聯合化療可試采用多發性骨髓瘤M2方案完全緩解為15%.Liepmen(1978)等應用抗淋巴瘤的cop治療36例慢淋完全緩解16例中數生存期超過2年；CHOP方案治療C期慢淋患者有效率也可達50~70%劑量方法參見有關疾病.(二)放射治療有明顯淋巴結腫大(包括縱隔或巨脾者)可考慮采用局部照射以緩解壓迫癥狀.Sparr等(1974)應用胸腺照射治療22例完全緩解11例部分緩解7例.Heilmann(1978)應用體外血細胞照射治療12例見B淋巴細胞數明顯降低而T淋巴細胞無改變但需要特殊設備.放射性32P僅對化療無效者考慮采用劑量應小于其他類型白血病每次1~2mci(3.7×107~7.4×107Bq)每周1~2次.(三)其他治療有低γ球蛋白血癥而反復感染者可定期靜注丙種球蛋白.經腎上腺糖皮質激素或脾區放射治療無效時可考慮脾切除術.淋巴細胞明顯積聚增多者采用淋巴細胞分離可能也有幫助.

(一)治療CLL是一種預后較好的疾病盡管尚無治愈的病例報道但其5年生存率可達50%.20%的患者診斷時即為晚期平均生存期約2年.治療的目的是減少并發癥改善生存質量;一般認為早期患者可不治療如何決定治療時機很重要判斷標準有很多多考慮以下幾方面：①疾病分期：一般ⅢⅣ期(或C期)患者才考慮治療.伴貧血(尤其是出現自身免疫性溶血性貧血時)血小板減少者需要治療.②腫塊：單純輕中度淋巴結腫大可不治療;淋巴結腫大引起功能異常時(包括神經壓迫癥狀淋巴回流障礙導致形體改變等)需要治療.僅有脾臟腫大無淋巴結病表現的患者預后一般較好;因此脾腫大有癥狀者的治療應個體化.③感染：尚無確切證據表明烷化劑或皮質激素治療可減少感染的發生.④淋巴細胞計數：周血淋巴細胞計數40×109/L或淋巴細胞倍增時間長于1年者可不治療.周血淋巴細胞計數200×109/L而無其他疾病晚期表現時不一定立刻治療.因此CLL治療指征可歸納為出現：①貧血;②血小板減少;③脾臟進行性腫大或脾區疼痛;④淋巴結腫大出現癥狀;⑤周血淋巴細胞計數在6個月內倍增;⑥PLL轉變;⑦Richter轉變.CLL治療主要包括化療放療糖皮質激素脾切除骨髓移植及生物治療等.1.化療環磷酰胺和苯丁酸氮芥(瘤可寧)是標準的一線治療藥物.苯丁酸氮芥(瘤可寧)是一種氮芥的芳香族衍生物自1952年開始一直是治療CLL的主要藥物.口服用藥常用劑量0.03～0.3mg/(kg·d);或總劑量0.4～0.8mg/kg分4天用藥每4～6周重復.二者療效相似一般無骨髓抑制最常見的副作用是惡心少數可因過敏出現皮疹;有報道每天口服有繼發實體瘤的可能.完全緩解率可達15%部分緩解率65%.Jaksic和Brugiatelli等報道每天口服大劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)(15mg)至緩解或出現不可耐受的毒性可取得優于CHOP方案聯合化療的效果.環磷酰胺(CTX)效果基本和苯丁酸氮芥(瘤可寧)一樣常用劑量為2～3mg/(kg·d)或總劑量2～3周20mg/kg口服或靜脈用藥.苯丁酸氮芥(瘤可寧)無效者環磷酰胺(CTX)仍可有效常用于不能耐受苯丁酸氮芥(瘤可寧)或苯丁酸氮芥(瘤可寧)無效者.副作用和苯丁酸氮芥(瘤可寧)相似環磷酰胺(CTX)有出現出血性膀胱炎均可能.2.聯合化療最常用的是苯丁酸氮芥(瘤可寧)+潑尼松(MP方案)常用劑量苯丁酸氮芥(瘤可寧)30mg/m2第1天潑尼松80mg/d連用5天為一療程每2周重復一次.苯丁酸氮芥(瘤可寧)可分2天用藥根據臨床反應每月可按4mg/(m2·d)增減.白細胞計數低于10×109/L時苯丁酸氮芥(瘤可寧)應減量使白細胞計數維持在(5～10)×109/L.苯丁酸氮芥(瘤可寧)+潑尼松的療效優于單用瘤可寧80%的患者有效.COP方案(環磷酰胺(CTX)長春新堿潑尼松)對初治患者和部分難治患者有效.劑量：環磷酰胺(CTX)300mg/(m2·d)×5天;VCR1～4mg/m2第1天;潑尼松40mg/(m2·d)×5天;每3周重復1療程.約25%的患者可達完全緩解50%大部分緩解;總的中位生存期4年.治療時間延長至12～18個月可以延長生存期和MP方案比較COP方案神經毒性和骨髓抑制較重.在COP方案的基礎上加用多柔比星(阿霉素)(2mg/m2第1天即CHOP方案)治療晚期患者中位生存期可由2年延長至4年但結果同COP方案治療18個月的患者相似.另外M2方案CMP方案(環磷酰胺氧芬胂潑尼松)ACP方案(阿糖胞苷環磷酰胺潑尼松)DHAP方案(地塞米松大劑量阿糖胞苷順鉑)MOPP方案(氮芥長春新堿卡鉑潑尼松)等均有一定效果.3.噴司他丁(DCF)噴司他丁(DCF)是一種腺苷脫氨酶抑制劑常用劑量4mg/m2每周或每2周靜脈用藥.有效率25%左右主要副作用是嚴重感染.4.氟達拉濱用藥方法有兩種：①26mg/(m2·d)×5天28天用一療程連用4～6療程;②20mg/m2第1天繼30mg/(m2·d)連續輸注2天間隔4周重復.初治患者有效率83%(完全緩解率75%)復治患者有效率12%～57%.早期患者療效較好.主要副作用是骨髓抑制和感染(感染的主要原因是CD4陽性細胞減少)另一可能的并發癥是腫瘤溶解綜合征.氟達拉濱與潑尼松聯合用藥并不改善療效而且易出現Listeria菌感染.5.2-chlorodeoxyadenosine(2-氯脫氧腺苷2-CDA)2-CDA是另一種抗腺苷脫氨酶的嘌呤類藥物.常用劑量0.1g/(kg·d)連續輸注7天;或0.1mg/(kg·d)2h輸入連用5天;口服用藥同樣有效.有效率44%治療開始后周血淋巴細胞迅速下降者療效好.主要副作用是骨髓抑制(尤其是血小板減少)和感染(與周血CD4陽性細胞選擇性下降有關).6.糖皮質激素單藥應用尤其適合于伴自身免疫性溶血性貧血或血小板減少者單純CLL盡量避免單藥應用.最常用的是潑尼松劑量30～60mg/(m2·d)逐漸減到最小量維持.開始治療時由于淋巴細胞的再分布可出現一過性的淋巴細胞增多用藥4～6周可觀察到周血淋巴細胞減少部分病例可有淋巴結和脾臟縮小.主要副作用有糖尿病骨質疏松癥高血壓感染等.7.骨髓移植(1)異基因骨髓移植：異基因骨髓移植主要適用于晚期患者和化療無效者以HLA相合的同胞供體移植為主.自診斷至移植的中位時間為3年預處理以大劑量CTX+全身照射(TBI)為主.約75%的患者可達緩解約40%的患者可發生急性GVHD(Ⅱ-Ⅳ度).中位無病生存期4年移植后80個月的生存率約30%.(2)自體造血干細胞移植：包括自體骨髓和外周血干細胞預處理方案也以大劑量CTX+TBI為主;部分病例可用單克隆抗體(CD19CD20CD10等)凈化.由于治療病例數較少其療效尚難得出肯定結論.8.脾切除某些Rai分期Ⅳ期患者嚴重血小板減少者脾切除有效.而曾用化療治療的脾功能亢進者切脾后血小板改善不明顯.9.放療放療是最早應用于CLL的治療方法可以改善病情但療效維持時間較短并常伴骨髓抑制.但目前仍不失為CLL局部治療的有效方法.(1)全身放療(TBI)：TBI的價值尚有爭議早期的研究認為照射100～400cGy(每天5～10cGy每周5次)部分患者可達完全緩解并可見到血清免疫球蛋白改善.近來資料未觀察到完全緩解病例而73%的病例可出現明顯的血液學毒性.環磷酰胺(CTX)/潑尼松加用TBI并未改善療效.(2)局部照射：這是改善神經系統癥狀骨痛臟器受累局部腫塊的重要治療手段.如照射200cGy淋巴結或包塊可以迅速縮小但需要化療維持療效.脾區照射對身體弱不能行脾切除術的患者也大有裨益.但縱隔照射毒性太大應慎重.10.生物治療(1)干擾素α-(α-IFN)：早期CLL應用重組干擾素α治療有效可以降低淋巴細胞計數而副作用較小.晚期患者大劑量干擾素α治療的效果有限而且有加重病情的危險.干擾素可以改善化療的效果重建自然殺傷活性.(2)單克隆抗體：報道較少輸注CD5鼠單克隆抗體可有短期效果;因其節節靶細胞表面抗原和有過敏反應限制了其應用.應用前景較大的領域是用于部分緩解或非克隆性完全緩解者以清除微小殘留病.(3)細胞因子：造血生長因子的應用使非移植情況下的大劑量放/化療成為可能.白細胞介素的應用正在探討中可能有一定效果.11.白細胞分離大量的白細胞分離可使腫大的臟器縮小提高血紅蛋白和血小板水平.對標準化療無效的骨髓衰竭患者可選用.