怎樣才是肺癌的高危人群 應該如何預防肺癌？

肺癌是美國和世界上其他國家首要的癌癥相關死亡原因。估計2011年美國將有156，900人（男85，600例，女71300）死于肺癌。肺癌的5年生存率僅有15.6%，部分原因是大多數患者在首次診斷時已經是晚期肺癌。有效的篩查將較早查知肺癌（在出現癥狀之前和治療更可能有效之時）并降低死亡率8。目前，大多數肺癌患者只是在出現癥狀（如咳嗽、胸痛、體重減輕）時才被臨床診斷；不幸的是，具有這些癥狀的患者通常為晚期肺癌。

肺癌的早期發現是降低死亡率的重要機會。開發篩查工具以發現早期肺癌具有相當高的關注度。目前的資料支持使用胸部低劑量螺旋CT（LDCT）來篩查處于肺癌高危風險的高?；颊?。NCCN肺癌篩查專家小組根據目前的證據群開發了2011年本新篩選指南。本NCCN篩查指南：1）描述了肺癌的風險因子；2）推薦了篩查的選擇性高危人群的標準；3）提供了篩查中發現的結節的評估和隨訪推薦；4）討論了LDCT篩查方案和影像學方法的精確性；5）討論了篩查的益處和風險。（一）非小細胞肺癌（NSCLC）的篩查大多數肺癌（85%）分類為非小細胞肺癌；小細胞肺癌見于大約13%-15%的患者。因此NCCN篩查指南主要涉及到查知NSCLC。其他癌癥可以轉移到肺（如乳腺癌），同時有不常見的肺部或胸部癌癥（如胸膜間皮瘤、胸腺癌）。肺癌篩查也可能查知胸腔內其他情況主動脈瘤、冠狀動脈鈣化）和胸腔外腫瘤或良性疾?。ㄈ缒I細胞癌、腎上腺癌）。篩查的目的是查知處于無癥狀期的疾病且此時的治療大多數是成功的。篩查須通過增加生命預期和提高生活質量使患者（受篩者）獲益。假陽性結果的比率須是低的，以避免不必要的額外檢測。沒有疾病的大部分人群必須不被傷害（低度危險），篩查檢查不應昂貴到使健康關懷系統（the health care system）產生沉重的負擔。因此，篩查檢查須：1）改善結果；2）科學驗證；3）低度危險、可重復、可操作、費效比好?；蛟S肺癌篩查最大的困難是對道德責任的評述。作為希波克拉底宣言的一部分，醫生承諾首先“不傷害”。窘境在于，如果肺癌篩選是有益的但醫生沒有使用，他們就忽視了患者的有效保護，而如果肺癌篩查是無效的，則患者將為過多診斷、額外檢查、侵襲性檢查或操作程序、以及對潛在癌癥診斷的焦慮所侵害。來自乳腺癌和前列腺癌篩查的爭論可為肺癌篩查提供額外的見解，尤其是考慮到過度診斷問題時。

（二）CT作為篩查計劃的部分CT用作肺癌篩查須成為保健計劃的一部分，而非作為一項孤立的的檢查單獨地開展。約定高假陽性率及患者隨之而來的后續治療，肺癌篩查的風險和益處就應該在做篩查性LDCT之前個體化討論了。推薦應用多學科方法開展肺癌篩查的體系應包括諸如放射學、肺醫學、內科學、胸部腫瘤學、胸部外科。后續檢查的處理和小結節的隨訪是強制性的，可建立管理進程以確保隨訪的充分。

肺癌的高危人群

1、主動吸煙煙草煙霧是主要的發展為肺癌的可變風險因素，其占死亡相關的所有肺癌的85%煙草煙霧和肺癌的因果關系首先報道于1939年。自那以后，煙草煙霧引起肺癌的風險就已經牢固確立。煙草煙霧中有超過4500種化合物；其中50種以上已知為增加分子水平致癌性突變風險的致癌物，尤其在遺傳傾向的人群中。煙草煙霧和引起肺癌風險之間存在劑量-效應關系；然而，不存在沒有風險的煙草煙霧暴露水平，與不吸煙者比較，吸煙者肺癌相對風險接近20倍。停止煙草煙霧降低肺癌風險。然而，與從不吸煙者相比，改了的前吸煙者也有較高的肺癌風險。其結果是，當前和以前的吸煙均被認為是引起肺癌的危險因素，而不管（煙草煙霧）暴露的強度大小和停止吸煙的時間長短。在NCCN肺癌篩查規則中，伴吸煙史30包-年或更多的人群（年齡55-74歲）被選作肺癌最高危人群，并根據入選NSLT的標準被推薦進行篩查（1級）。吸煙史的包-年定義為每天吸煙的包數乘于吸煙的年數。停止吸煙少于15年的有吸煙史30包-年的人群，仍然屬于最高風險組。

2、二手煙暴露

肺癌和暴露于二手煙（也即眾所周知的環境煙草煙霧、“被動吸煙”、不情愿吸煙）的關系在1981年發表的流行病學研究中被首次提示。自那以后，幾項研究和合成的相對風險預估提示，二手煙有原因地增加了非吸煙者的肺癌風險。然而，NCCN專家組并不認為二手煙是獨立的風險因子，因為其相關性既弱又不定。故此在本NCCN指南中，二手煙并不使暴露人群具有足夠大的、需考慮肺癌篩查的風險。一項對37個已經發表的研究的合成分析發現，對于與吸煙者一起生活的成年不吸煙者，估計的相對風險為1.24（95%CI，1.13-1.36）。一項對25個研究的合成預估發現，暴露于工作環境中的二手煙，肺癌風險的RR（相對風險）為1.22（95%CI，1.13-1.33）。對6個研究的合成預估提示二手煙暴露的年數與肺癌風險的劑量-效應關系。對兒童時期的二手煙暴露和成年后肺癌風險（的關系），資料是矛盾的。對兒童時期煙草煙霧的暴露，對引起肺癌的合成RR預估，美國主導的幾項研究為0.93（95%CI，0.71-0.92），歐洲國家主導的研究為0.81（95%CI，0.71-0.92），而亞洲國家主導的研究為1.59（95%CI，1.18-2.15）。

（二）職業暴露大約150種因子被分類為已知的或可能的人類致癌物（IARC 2002）。8種因子經鑒定為特別針對肺的致癌物即砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅和柴油煙霧。這些因子以其推測的風險順序列出。在美國，對這些因子的已知職業的暴露人群，經計算后引起肺癌的平均相對風險為1.59。對暴露于這些致癌物者，吸煙者比不吸煙者有更大的肺癌風險。

（三）居所氡暴露氡（鈾-238和鐳-226的氣態衰減物）與肺癌的發生有關。來自鈾礦礦工的職業暴露的肺癌風險已十分確定。然而，有關居室氡氣的風險不確定。8個研究在1997年的薈萃分析得出的預估相對風險為1.14（95%CI，1.0-1.3）。但是，2005年一項13個研究（用病人個人的資料）的薈萃分析，報告了家中檢測到的氡濃度和發展為肺癌呈線性關系。對于暴露于氡氣者，吸煙者比不吸煙者的肺癌風險更大。

（四）癌癥病史有證據表明，在肺癌、淋巴瘤、頭頸部癌、或吸煙相關的癌癥（如食管癌）的生存者中，發生新原發癌的風險增加。在生存的小細胞肺癌患者中，發生新原發癌（主要是NSCLC）的風險增加3倍。對于繼續吸煙和以前行胸部放療或烷化劑治療的患者，隨后發生肺癌的危險增加。對以前行胸部放療的患者，新發原發性肺癌的風險增加了13倍，以前用烷化劑治療的患者的相對風險估計為9.4。對以前治療的霍奇金淋巴瘤患者，如果以前用烷化劑治療，新發原發性肺癌的相對風險為4.2，如果以前用5Gy或更高（劑量）放射治療的，其相對風險為5.9。在頭頸部癌癥，隨后新發原發性肺癌可同時或不同時出現。新發原發性癌大約在9%的頭頸部癌癥患者中出現。其中大多數為鱗癌及三分之一出現在肺。然而，資料并未提示以前對頭頸部癌的治療增加了以后的不依賴于煙草暴露的新發原發性肺癌的風險。證據顯示，首發吸煙相關肺癌的成功治療（如已治愈）患者和停止吸煙的患者，以后的吸煙相關癌癥風險比繼續吸煙者有降低。

（五）肺癌家族史數個研究提示肺癌患者的一級親屬中，即使對年齡、性別和吸煙習慣做調整，發生肺癌的風險仍增加，一項28個病例對照研究和17個觀察群組研究的薈萃分析顯示，兄弟姐妹/父母或（其他）一個一級親屬患肺癌的人群，相對風險為1.8（95%CI，1.6-2.0）。對多個家庭成員患病或于年輕時診斷癌癥的人群，其風險更大。雖然沒有針對肺癌（小細胞肺癌或非小細胞肺癌）描述高外顯率遺傳的綜合征，一些團體已經鑒定出了可能與增加的發展為肺癌的風險相關的基因位點。肺癌流行病學協會主導了一項數個一級親屬患肺癌的52個家庭的基因組廣泛連鎖分析。連鎖不平衡顯示位于6號染色體，影響肺癌風險的易感基因座定位于6q23-25。隨后，3個團體在肺癌及配對對照者中施行了基因組廣泛相關（genome-wide association）的研究。他們發現了位于15q24-25的，與肺癌風險增加、尼古丁依賴以及外周動脈疾病相關的基因座。有趣的是，注意到了煙堿乙酰膽堿受體基因的亞單位位于該區域（CHRNA5， CHRNA3 and CHRNB4）。其他研究者近來發現，像通過CT評估的那樣，一個15q24/25的變種與肺量測量的支氣管梗阻和肺氣腫相關。在典型的家族癌易感性綜合征[如視網膜母細胞瘤、李弗勞明綜合征（p53基因有突變）]患者，其吸煙患者的肺癌風險實質上（substantially）是增加的。

（六）患者的肺癌史（即肺癌個人史）

1、慢性阻塞性肺疾病COPD史與肺癌風險相關。這種相關性很大部分是由于吸煙；Yang等發現在重度吸煙肺癌患者中，COPD占12%。然而，即使在做統計學調整后，證據提示COPD和肺癌的相關性并不完全是由于吸煙。例如，1）慢性支氣管炎和肺氣腫家族史與肺癌風險的增加有關，以及2）從不吸煙者中，COPD與肺癌有相關性。Yang等發現在從不吸煙肺癌患者中，COPD占10%。Koshiol等發現，當將分析限制在腺癌時（腺癌在非吸煙者中更常見，尤其婦女）。COPD仍然與肺癌風險增加相關。

2、肺纖維化彌漫性肺纖維化患者，即使考慮年齡、性別和吸煙史后，似乎仍處于較高的肺癌風險（RR=8.25，95% CI，4.7-11.48）。在有石棉暴露史的患者中，那些發生間質纖維化者，比之沒有纖維化者，處于較高的發生肺癌風險。

（七）激素替代治療目前人不清楚HRT使用是否會影響女性肺癌風險。已經發表了20個以上的研究，結果是不一致的。大多數目前可用的信息得自病例-對照研究和群組研究。累積來看，這些研究是反復不定的；他們發現的相關性有肺癌風險增加、沒有影響，以及HRT對肺癌風險的保護作用。然而，在一項大型隨機對照研究中發現，用雌激素和孕激素替代治療的絕經后婦女的肺癌發病率沒有增加，但在接受HRT患者中肺癌（特別是NSCLC）死亡率較高。

（八）高危篩查人群的選擇如同前述，肺癌發生有多個眾所周知的因素，尤其是煙草。來自新近得出結論的NLST的結果，支持對處于肺癌高危的選擇性人群的篩查。NCCN專家組推薦高危人群須行篩查；而中度和低度危險的人群不應在此時行篩查?；颊哌x擇是在NLST納入標準、非隨機試驗和/或觀察性研究中使用不同的風險標準進行的?；诳捎玫馁Y料，NCCN肺癌篩查專家組建議使用以下標準確定人群是否是處于肺癌高危、中?；虻臀?。

1、高危人群NCCN專家組推薦使用螺旋LDCT對具有下列高危因素的人群進行肺癌篩查。

1）篩查推薦于高危人群（1級）：55-74歲；≥30包-年吸煙史；及如果為以前吸煙者，在15年已停止吸煙。NLST中某些高危人群也有COPD和其他風險因素。這是1級推薦，因為這些人群是根據NLST納入標準選擇的。如前所述（見本討論的開始部分），一項NCCN1級推薦是基于高水平的證據（例如，隨機對照試驗）和NCCN專家組成員間的一致同意。根據NLST，對這些高危人群，推薦每年1次地篩查，直至74歲。然而，有關篩查恰當的持續時間和篩查不再合適的年齡，仍是不確定的。

2）篩查也推薦于（如下）高危人群（2B級）：≥50歲，吸煙史≥20包-年，加一個額外的危險因素。這是一項NCCN專家組的2B級推薦，因為這些人群是根據非隨機研究和觀察性資料來選擇的。這些額外的危險因素前面已經敘述，包括：癌癥病史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡氣暴露和職業暴露。注意NCCN專家組目前不覺得暴露于二手煙是一個獨立的危險因子，因為資料既弱又不一致。

2、中危人群NCCN定義中危人群為：年齡≥50歲和吸煙史和吸煙史≥20包-年或二手煙暴露，但沒有額外的肺癌危險因素。NCCN肺癌篩查專家組不推薦肺癌篩查用于這些中危人群。這是一項根據非隨機研究和觀察資料的2A級推薦。

3、低危人群NCCN定義低危人群為：年齡<50歲和/或吸煙史<20包-年。NCCN肺癌篩查專家組不推薦肺癌篩查用于低危人群。這是一項根據非隨機研究和觀察資料的2A級推薦。