PET/CT能鑒別甲狀腺結節的良惡性嗎？

隨著甲狀腺結節發病率的不斷攀升，越來越多的人開始關注起自己的甲狀腺來。一般在發現甲狀腺結節時，人們的第一反應就是：“是不是癌？”，“會不會轉移？”。許多患者由于害怕惡變就貿貿然做了手術，術后才發現不過是個腺瘤或結節性甲狀腺腫，有些甚至僅僅是甲狀腺炎而已。

手術雖然不大，但術后的并發癥對許多人來說卻是困擾一輩子的事。咽喉炎、淋巴結炎、失眠、肩周炎、低鈣血癥、聲音嘶啞、吞咽困難。。。這些雖然都是小問題，但卻時時影響到患者的生活和心情。所以對甲狀腺結節的良惡性鑒別是非常必要的，切勿在惡性證據不足的情況內就去手術，不然吃苦的只有患者自己。

其實，要判斷甲狀腺結節是否是惡性的可以有很多方法，一些小的細節（如性別、年齡、甲狀腺結節的生長速度、活動度以及聲音嘶啞等）就已經可以作出一個初步的篩選了。如果還不放心的話，可以通過各類相關檢查，基本上就可以判斷出甲狀腺結節的良惡性，相關的檢查手段主要包括：

（1）超聲檢查：要鑒別結節的良惡性，最常用、最簡便、最經濟的檢查手段自然是頸部B超。甲狀腺超聲檢查不僅可以明確結節的部位、數目、大小、囊性還是實性、結節邊緣清楚否、結節內有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的重要依據，如低回聲、血運豐富、微鈣化、形態不規則、淋巴結腫大等征象。

（2）頸部CT：頸部CT雖然在診斷甲狀腺結節方面的普及性沒有超聲那么大，但也有一定意義。CT對甲狀腺結節的診斷與鑒別診斷主要通過結節數量、形態、邊界、密度、包膜及鈣化等征象。一般邊界不清、形態不規則及密度不均勻多為惡性結節，而包膜完整、邊界清楚多為良性病變。CT檢查同時還能進一步了解結節與周圍結構（氣管、食管、喉、頸動脈鞘等）的毗鄰關系以及頸部淋巴結的累及情況，為手術做好準備。但其費用相比B超昂貴，且有一定的輻射。

（3）放射性核素掃描：雖然核素掃描并非評估甲狀腺結節的常規檢查項目，但是如果臨床考慮為甲狀腺功能結節或異位甲狀腺腫應該優先選擇甲狀腺核素掃描。核素掃描一般使用99m鍀或者131碘作為顯像劑，可以根據結節對放射性核素的攝取能力分為“熱結節”、 “溫結節”和“冷結節”。“熱結節”是功能較強的結節，絕大部分是自主功能性腺瘤，基本可以排除惡性；“溫結節”多為功能正常的單純腺瘤；“冷結節”則有癌的可能，一般約10%-20%為惡性，剩余80%-90%為良性，單個“冷結節”為惡性的可能性更大，而多發“冷結節”則多為結節性腫、炎性結節、結節內出血或囊性結節。當然，許多甲狀腺結節由于體積過小，核素掃描礙于分辨率的局限無法探測出其功能情況，此時行SPECT/CT更有利于結節的定位和診斷。

（4）甲狀腺細針穿刺細胞學活檢：就是應用細針從甲狀腺結節中抽出部分細胞進行病理學檢查，其敏感性和特異性高達70%一90%，但與操作人員的經驗密切相關，有經驗的操作者可使準確率達到95%以上。細胞學穿刺可以減少不必要的甲狀腺手術，提高了術中惡性腫瘤的發現率，減少了治療相關費用。在B超和CT無法判斷，且患者又無近期手術的計劃時，細針穿刺是最為合適的診斷方法。

（5）甲狀腺激素化驗檢查：包括甲狀腺功能、抗體和血清降鈣素。雖然大多數的甲狀腺癌各化驗指標沒有異常，但由于部分甲狀腺結節是甲亢、甲狀腺炎、以及甲減臨床表現的一部分，因此甲狀腺功能及抗體檢查必不可少。一般認為明顯的甲狀腺功能亢進或者甲狀腺功能減退者，并發甲狀腺結節惡變機會較小。而甲狀腺的各抗體（TgAb、TPOAb）在各類甲狀腺疾病中都會升高，沒有特異性，但如果抗體指標實在過高則惡性的可能性也不大。而血清降鈣素檢查則有利于早期發現甲狀腺髓樣癌。

（6）PET/CT檢查：臨床上大約有16%~24%的甲狀腺單發結節經細針穿刺后仍不能確診，其中病理類型通常包括：濾泡狀癌、Hurthele細胞癌、非典型細胞等。這些患者往往需行甲狀腺腺葉切除后才能確診，但其中僅20%~30%病理診斷為惡性，所以有超過60%~70%的患者接受了不必要的甲狀腺切除手術。

PET/CT的靈敏度較高，即對惡性結節的檢出能力較高，漏診率低；其陰性預測值也較高，即對PET/CT陰性的甲狀腺結節，基本可排除其惡性可能。

有學者對225例細針穿刺不明確的甲狀腺結節患者于術前接受PET/CT，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為95%，48%，39%，96%及60%。此研究發現，若甲狀腺結節>15mm且PET/CT為陰性，則可以排除甲狀腺癌；PET/CT診斷為陽性的甲狀腺結節使其惡性危險度由25.8%提高至38.7%，但仍無法最終鑒別其良惡性。

1、PET-CT在意外發現的甲狀腺結節中的診斷價值

隨著甲狀腺癌發病率的逐漸提高，PET/CT意外發現甲狀腺18F-FDG代謝增高的概率為1%~3%；通常表現為甲狀腺局部18F-FDG代謝增高灶及彌漫性18F-FDG代謝增高灶；甲狀腺彌漫性18F-FDG代謝增高灶與自身免疫性甲狀腺炎有關，尤其是橋本甲狀腺炎，而甲狀腺局部18F-FDG代謝增高灶提示為腺瘤或甲狀腺癌。有學者提出，SUVmax=4.2可以作為鑒別良惡性結節的分界點，但大多數研究者仍認為PET/CT與B超檢查在靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值間的比較無明顯差異。

2、SUV對甲狀腺癌的預后評估

由于甲狀腺轉移癌細胞18F-FDG代謝越高，其吸碘能力越差、分化程度越低，侵襲行為越強，所以PET/CT的SUV值可以作為甲狀腺癌預后評估的一個手段。

有文獻回顧性分析87例術前行PET/CT的乳頭狀癌單個病灶患者，在多因素分析中，除了性別、年齡、腫瘤大小等因素，18F-FDG PET陽性與乳頭狀癌轉移相關性強，且與乳頭狀癌中央區淋巴結轉移有關。所以在乳頭狀癌的術前評估中，18F-FDG PET陽性提示應擴大手術范圍（如甲狀腺一側切除改變為甲狀腺全切）或行預防性中央區淋巴結清掃。

PET/CT對于甲狀腺結節良惡性鑒別的作用主要體現在：1）一旦PET/CT為陰性（尤其是結節>15mm）則基本可判斷此結節為良性結節；2）彌漫性陽性FDG濃聚是甲狀腺炎的表現，局灶性FDG濃聚則無法判斷結節的良惡性；3）SUV 4.2可以作為初步鑒別結節良惡性的分界值，一旦明確診斷為甲狀腺癌，其SUV越高，其惡性程度和侵襲性也越高。