隱藏在PET-CT腫瘤檢查背后的輻射危險

“把身體隱患消除在萌芽狀態(tài)，PET-CT一次檢查就夠。”一家預(yù)約掛號網(wǎng)站打出了這樣的廣告。

一位曾嘗試過PET-CT體檢的健康人表示：“一次PET-CT檢查，就能查遍全身，值。”

因在腫瘤診斷方面獨具優(yōu)勢，這項價格高昂的檢查除了用做診斷與治療，也被用于對健康人進行體檢，并日益受到追捧。

在一些體檢機構(gòu)，只需一個電話，就可以預(yù)約PET-CT檢查，價格在7000元-14000元不等。一位醫(yī)生說：“一些PET-CT體檢中心甚至常年有人排隊等候。”

但不久前，解放軍306醫(yī)院腫瘤外科的醫(yī)生藺宏偉發(fā)布微博，批評PET-CT有“濫用”之勢。他呼吁：“PET-CT不是用來做體檢的！”

財新《新世紀》10月末在芬蘭參觀一家私立的癌癥檢測理療中心時，也被告知，不會隨便使用PET-CT進行體檢。“再有錢也沒有用，必須得其他儀器檢查之后，醫(yī)生認為有必要才能做。”該醫(yī)院院長說。

具有臨床價值

“三號患者，請將手中的液體喝掉三分之一；八號患者，請到注射室注射藥物。”11月15日，在某三甲腫瘤專科醫(yī)院的PET-CT中心，一位放射科醫(yī)生正對不同患者發(fā)出不同的指令。

“這里的液體是指造影劑，需要注射的‘藥物’則是含有放射元素的顯像劑。”醫(yī)生對財新《新世紀》說。

PET-CT是當今最高端的醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備，它結(jié)合了正電子發(fā)射斷層顯像和X射線斷層掃描兩種診斷方式，十年前開始被用于臨床。

由于可以將兩種不同成像原理的設(shè)備同機組合，兩種圖像融合后，既有精細的解剖結(jié)構(gòu)又有豐富的生理、生化功能信息，能為確定和查找腫瘤及其它病灶的精確位置定量、定性診斷提供依據(jù)。

但是，PET的顯像需要放射性元素。目前最常用的顯像劑“18F-FDG”， 就是含有放射性的氟元素18F的葡萄糖類似物。PET-CT通過探測18F-FDG在體內(nèi)的放射性分布，尋找葡萄糖代謝特別旺盛的惡性腫瘤。

“對于腫瘤的治療來說，PET-CT能更好地對臨床治療進行動態(tài)監(jiān)測。”前述三甲腫瘤醫(yī)院PET-CT中心醫(yī)生對財新《新世紀》說。以淋巴腫瘤為例。目前，淋巴腫瘤的治療仍是試探性的，以往，在一線化療四個周期后，需要通過CT判斷一線治療是否有效，此后再進一步選擇治療方案。

“但淋巴瘤患者對化療只有八個耐受周期，如果這四個周期的治療顯示無效，那么剩下可以彌補的時間也所剩無幾了。”他說，“但PET-CT出現(xiàn)后，一些研究認為，最快24小時就能判斷治療是否有效。而我們在實際應(yīng)用中，通常保守些，在兩個周期的治療后，可以判斷治療是否有效。對于年輕的淋巴瘤患者來說，這大大節(jié)省了治療時間，對他們的生命意義重大。”

除對評價監(jiān)測腫瘤的治療效果、協(xié)助臨床制定和調(diào)整治療方案作用顯著，PET-CT對于尋找腫瘤的原發(fā)灶、早期發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，鑒別腫瘤治療后的復(fù)發(fā)、殘存或治療后的改變，確定腫瘤的生物靶區(qū)、指導(dǎo)精確放療，指導(dǎo)腫瘤活檢及介入治療等方面也有重要作用。

藺宏偉表示，PET-CT多用于晚期腫瘤復(fù)發(fā)的確診、定位，或者來源不明的腫瘤的診斷。但對其用于體檢，他表達了強烈質(zhì)疑：“PET-CT絕非用于常規(guī)體檢！它需要往身體里注射一種藥物，具有輻射。對身體可以說是有害的！”

爭論因此而起。有放射科醫(yī)生反駁稱，“PET-CT是安全的”；“在癌癥高發(fā)的中國，只要經(jīng)濟能夠負擔，用PET-CT進行體檢值得考慮。”

那么，PET-CT到底能否用于健康人的體檢？

風(fēng)險與收益

對于PET-CT用于腫瘤治療的作用，業(yè)界已有共識。目前，美歐諸國均已將某些成本效益高的PET-CT治療檢查納入醫(yī)保報銷范圍。

“美國2007年的統(tǒng)計顯示，僅非小細胞肺癌一項，由于用了PET-CT，就給美國政府的聯(lián)邦醫(yī)療保險省了19億美元，而這只是美國多種保險中的一種。” 解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任田嘉禾對財新《新世紀》說。

在不久前由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院主辦的“燕京腫瘤臨床與PET/CT應(yīng)用會議”上，多位中國腫瘤專家與放射專家呼吁：在限定了適應(yīng)癥后，應(yīng)將PET-CT對某些疾病的治療檢查納入醫(yī)保。

不過，相比多國醫(yī)保對PET-CT用于臨床治療的積極支持，絕大多數(shù)國家并未將PET-CT體檢納入報銷范疇。

“這不是因為價格，而是因為風(fēng)險。”荷蘭癌癥研究所核醫(yī)學(xué)部專家柯尼里斯·霍夫納格爾（Cornelis A。 Hoefnagel）對財新《新世紀》表示，“像日本那樣的PET-CT體檢，可能100個人里才檢查出5個人。為了5個人而讓其它95個人承擔輻射風(fēng)險，不值得。”

PET-CT的安全性一直受到質(zhì)疑。2009年4月《放射醫(yī)學(xué)》雜志的一篇文章指出，在對香港和美國進行的放射劑量研究表明，目前全身PET-CT掃描伴隨著大量的輻射劑量和致癌風(fēng)險。

日本是最廣泛使用PET-CT進行體檢的國家，由此催生了國際“體檢旅游”服務(wù)。該項服務(wù)目前也吸引了大量中國人。即使在日本國內(nèi)，對PET-CT體檢的爭議也未能避免。

“用PET-CT進行體檢的成本收益如何，這方面的證據(jù)還不足。”日本國立癌癥中心統(tǒng)計分析科主任片野田耕太對財新《新世紀》表示，“目前PET-CT體檢主要是由一些醫(yī)療機構(gòu)的利益驅(qū)使，我們還在等待更多的證據(jù)，不會將它作為指南來推動。”

一篇發(fā)表在2007年《亞太腫瘤預(yù)防雜志》的論文表達了更加負面的觀點。該研究發(fā)現(xiàn)，在用PET-CT對50歲-59歲的健康日本人進行體檢時，其陽性預(yù)測值僅有3.3%。也就是說，經(jīng)PET-CT體檢發(fā)現(xiàn)有腫瘤異常的患者中，近97%都不是真正的惡性腫瘤患者。

而若以60公斤體重為標準，則一次PET-CT掃描的有效輻射劑量在6.34毫西弗至9.48毫西弗之間。

“這意味著，在日本，很多假陽性患者暴露在至少6.34毫西弗的輻射中，卻并沒有得到真正的收益。”論文指出，“對于PET-CT在健康人中的運用，仍需更多效果評估。”

無獨有偶，由加拿大政府資助的非營利性組織“加拿大醫(yī)療服務(wù)研究基金會”也指出，PET-CT掃描不僅不能預(yù)防癌癥相關(guān)的死亡，還會給患者帶來風(fēng)險。

該基金會的一份報告指出，一個好的檢查應(yīng)該具有易感性和特異性，錯誤率較低。它應(yīng)該能夠降低某種疾病的死亡率，而且不應(yīng)使人們受到不應(yīng)有的傷害。

“沒有證據(jù)表明，PET-CT掃描能預(yù)防癌癥相關(guān)的死亡。”在梳理了近年來對PET-CT體檢效果評估的多篇論文后，這篇報告稱，“PET-CT掃描既不具有易感性也不具有特異性，它還給患者帶來大量的風(fēng)險，包括不必要的檢查、過多的放射暴露以及很高的錯誤率。此外，它還增加了過度醫(yī)療的幾率。”

造成還是緩解焦慮？

爭議同樣存在于中國的放射科和腫瘤醫(yī)生之間。

“如果我的朋友想檢查是否患有腫瘤，我會建議他做PET-CT檢查，因為PET-CT檢查的整體性是其它檢查無可取代的。”北醫(yī)三院一位放射科醫(yī)生對財新《新世紀》說。

但南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科主任歐陽學(xué)農(nóng)對財新《新世紀》表示：“一般不給健康人作為體檢推薦。因為這項檢查花費大，輻射較大，在發(fā)現(xiàn)空腔臟器（如食管、胃、腸等）病變方面還有盲區(qū)，不能代替胃鏡與腸鏡檢查。”

前述三甲腫瘤醫(yī)院醫(yī)生指出，PET-CT檢查并不能取代CT和MRI檢查。“每項檢查都有其優(yōu)勢。有時候在做PET-CT檢查時，我們還會要求病人進一步進行CT、MRI甚至B超檢查。”

事實上，PET-CT檢查并不能檢查出所有腫瘤。在對原發(fā)性肝癌的診斷上，PET-CT就效果不佳。

在PET-CT是否安全的問題上，醫(yī)生們也莫衷一是。各項有關(guān)PET-CT的宣傳資料都有這樣的表述：“接受PET-CT檢查時，受檢人靜脈注射的放射性顯像劑僅含極微量的放射性，衰變極快，通常在幾十分鐘到幾小時內(nèi)就能完全從體內(nèi)清除，對人體不會構(gòu)成傷害。”

很多醫(yī)生據(jù)此認為，“PET-CT的安全性毋庸置疑。”但也有醫(yī)生指出，即使單次PET-CT檢查是安全的，如用于健康人體檢，因需使用多次，其累加風(fēng)險如何，現(xiàn)有研究并不充分。

有的觀點甚至挑戰(zhàn)了整個健康體檢的必要性。“對健康人進行經(jīng)常性體檢本身就需要質(zhì)疑。”北京協(xié)和醫(yī)院一位放射科醫(yī)生對財新《新世紀》表示，“PET-CT能夠發(fā)現(xiàn)一些很小的腫物，但有時即使發(fā)現(xiàn)了也沒有意義。因為太小沒有辦法進行檢測，這樣的檢查只能造成患者的焦慮，引發(fā)一輪又一輪不必要的檢查。”

實際上，盡管影像學(xué)檢查進步飛速，但判斷是否為惡性腫瘤仍然只遵循一個“金標準”，即對病變組織進行病理檢查。“新的檢查手段層出不窮，影像越來越清楚，但一定是好事嗎？”

北京協(xié)和醫(yī)院另一位放射科醫(yī)生的觀點恰恰相反：“有很多人來做PET-CT檢查，不是因為不舒服，就是因為心理焦慮。現(xiàn)在腫瘤發(fā)病率那么高，他總是懷疑自己得了癌癥，如果檢查能緩解他的焦慮，你說是否值得？”

不過，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤流行病學(xué)家喬友林教授，也對PET-CT用于普通人群體檢持否定態(tài)度。

他指出，目前許多癌癥都有成熟簡便廉價的檢測方法，而PET-CT檢查過于昂貴，且存在風(fēng)險，“不具備向全體人群推廣的價值。”

田嘉禾也坦承，PET-CT用作常規(guī)體檢確實需要指導(dǎo)原則。“應(yīng)該建立一個疏導(dǎo)方法，什么情況下應(yīng)該用，什么不應(yīng)該用。”他說，“我主張對于高危人群，也就是有腫瘤家族史、抽煙、喝酒等不良生活嗜好的人群可以使用PET-CT進行體檢。”

“現(xiàn)有的數(shù)據(jù)積累還不夠。”前述三甲腫瘤醫(yī)院醫(yī)生說，“如能先進行初步篩查，發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物異常后再進行PET-CT檢查，是一種更為妥當?shù)淖龇ā！?/p>

另一個不容忽視的事實是，當前影像學(xué)檢查的安全與操作規(guī)范亟待完善。“在我們中心康復(fù)的一個癌癥晚期病人，在四個月內(nèi)被要求做了六次CT檢查，其中兩次PET-CT ，理由是別的醫(yī)院的不行，來我這兒就要重做。都是北京的著名醫(yī)院啊。”在藺宏偉發(fā)布的那條微博下，有這樣一條留言。（轉(zhuǎn)）