介入放射學

　　介入放射學概念

　　一、介入放射學的基本概念

　　介入放射學是以影像診斷為基礎，在醫學影像診斷設備的引導下，利用穿刺針、導管及其他介入器材，對疾病進行治療或采集組織學、細菌學及生理、生化資料進行診斷的學科。

　　二、介入放射學的發展簡史

　　1953年瑞典Sven-Ivar Seldinger醫師首創了用套管針、導絲和導管經皮股動脈插管作血管造影的方法，為當代介入放射學奠定了基礎。1964年美國放射學家Dotter開發了使用同軸導管系統行血管成形術，在此基礎上才有球囊導管和金屬支架置入術的出現。1967年Margtlis在AJR雜志上最早提出Interventional diagnostic radiology的概念。1973年Gruntzig發明了雙腔球囊導管用于冠狀動脈擴張，1976年Wallanee系統闡述了介入放射學并形成了共識。

　　三、介入放射學的分類

　　(一) 按照介入放射學方法分類：

　　1.穿刺/引流術：如囊腫、血腫、實質性臟器的穿刺治療;阻斷破壞神經傳導用于止痛。

　　2.灌注/栓塞術：如治療各種原因所致的出血;實質臟器腫瘤治療;消除或減少器官功能，如脾動脈栓塞治療脾功能亢進。

　　3.成形術：能恢復管腔臟器形態，如動脈狹窄;建立新的通道，如TIPSS;消除異常通道，如閉塞氣管食管瘺。

　　4.其他：如取出血管內異物、膽囊取石等。

　　(二) 按照治療領域分類：

　　1.血管系統的介入放射學

　　(1) 血管本身的病變，利用成形術及灌注術治療血管狹窄、血管畸形、動靜脈瘺及血管破裂出血。

　　(2) 利用灌注栓塞術對腫瘤性疾病進行治療。

　　(3) 利用動脈栓塞術消除器官功能，如脾栓。

　　(4) 血管造影及血管造影與其他影像設備相結合的侵襲性影像診斷。

　　2.非血管系統的介入放射學

　　(1) 利用成形術治療各種原因造成的狹窄，如食道狹窄、氣道狹窄。

　　(2) 利用穿刺引流術治療囊腫、膿腫、血腫、積液和梗阻性黃疸、腎盂積水等。

　　(3) 利用穿刺術采集組織，制成病理學標本。

　　(4) 利用穿刺術通過穿刺針注入藥物或施加物理、化學因素治療腫瘤或疼痛。

　　四、經導管動脈栓塞術(TAE)

　　經導管動脈栓塞術(TAE)是介入放射學的重要基本技術，可定義為在X線電視透視下經導管向靶血管內注入或送入栓塞物質，使之閉塞從而達到預期治療目的的技術。機制是阻塞靶血管使腫瘤或靶器官造成缺血壞死;阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血流動力學恢復正常;阻塞血管使之遠端壓力下降或直接從血管內封堵破裂的血管以利于止血。

　　從藥代動力學特點簡述動脈導管內給藥能夠提高靶器官藥物濃度的原理：藥代動力學是通過數學模型來研究藥物在體內的分布等動態變化規律，藥物經靜脈注入后可有I相(吸收期)、Ⅱ相(平衡期)和 Ⅲ相(消除期)分布。藥物經靜脈注射后體內分布的I相是在藥物分布達到平衡之前的一段時相，此時藥物的分布由局部血流量決定，器官供血量大時藥物局部分布就多。

　　藥物經導管動脈注射時，藥物首先進入靶器官，其分布I相和靜脈給藥不同，靶器官的藥物分布量不受血流分布影響，成為全身藥物分布量最大之所在。 分布Ⅱ相又稱為快速再分布相，出現于注藥后數分鐘以至數小時，除受器官血流灌注量的影響外尚受到藥物的脂溶性和蛋白結合性的影響，在此時相動脈導管灌注給藥的靶器官藥物分布也較靜脈給藥方式多。

　　外周血漿的最大藥物濃度(CMAX)和血漿藥物濃度一時間曲線下面積(AUC)為藥代動力學研究的重要參數，其值過高將增加藥物毒副作用發生的機會，過低則影響療效。動脈藥物灌注時由于靶器官的首過代謝(特別是肝臟)和首過提取作用，使外周血漿最大藥物濃度以及血漿藥物濃度一時間曲線下面積比靜脈注射時降低，達到提高療效和減少藥物毒副作用的目的。

　　五、動脈藥物灌注術中的首過效應和層流現象及其意義

　　1.首過效應 是藥物第一次通過靶器官時被提取和代謝的現象，也包括一些其他效應。大多數藥物在肝臟中代謝，首過效應在肝動脈內藥物灌注時表現得十分明顯。藥物通過動脈灌注時的首過效應能達到提高療效和降低副作用的效果，某些因全身用藥時副作用大而使用受限的藥物采用動脈給藥的方式則可安全使用。

　　2.層流現象 藥物的比重通常比血液小，當藥液進入血管后并不能很快和血液混合，特別在臥位給藥時，藥液常在血柱的上層流動，優先進入向人體腹側開口的血管或優先分布于靶器官的腹側部分。如頸動脈給藥時，藥物可優先進入眼動脈，造成黃斑受損，并在進入顱內動脈后藥物較優先分布于大腦前動脈供血區。

　　局部藥物灌注術治療血栓的機制及優點：研究和臨床實踐證明，纖維蛋白溶解酶是纖維蛋白溶解酶原在鏈激酶、尿激酶等纖維蛋白酶原活化素的作用下形成的一種蛋白水解酶，可使形成血栓的非溶性纖維蛋白裂解成可溶性纖維蛋白碎片，使凝血塊被溶解。

　　局部灌注溶栓劑的優點：

　　(1) 局部藥物灌注溶栓劑用藥量小，僅為全身性溶栓劑藥量的1/10～l/4。

　　(2) 溶栓效率高，局部灌注溶栓的有效率約為79%～90%，而全身性溶栓有效率約為53%。

　　(3) 局部灌注溶栓的全身反應小，出血等嚴重合并癥少。

　　六、經皮經腔血管成形術的概念

　　經皮經腔血管成形術(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是采用導管技術擴張或再通發生粥樣硬化的動脈或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變的方法。由于PTA不同于外科手術中的血管成形術，故在血管成形術前冠以“經皮”、“經腔”兩個特定術語，以示區別。

　　PTA包括球囊擴張血管成形術、血管內支架成形術、激光血管成形術、動脈粥樣物質切除術、超聲血管成形術等。

　　七、球囊血管成形術的機制

　　目前公認的“控制性損傷”理論是血管成形術的治療機制，當充盈球囊，球囊內壓力傳達給血管壁。血管壁內、中膜局限性撕裂、中膜組織的過度伸展以及動脈粥樣硬化斑塊撕裂是造成血管腔擴張的主要機制。球囊成形術是對損傷血管壁成分的機械治療方法，只具有部分可控制性，但無法預測損傷程度和性質，因此也無法估計血管損傷后愈合反應對血管開放程度的影響。

　　八、血管支架擴張血管的機制

　　不論是自膨式支架或者是球囊擴張式支架，球囊擴張仍然是使狹窄血管管腔擴張的主要手段，隨后以支架支撐已擴張的血管，故血管腔開放、血流恢復。支架置入后有兩個重要特點：分支血管口不發生阻塞;不刺激動脈粥樣斑塊形成。但是支架對于血管是一種異源性物質，刺激血管引起反應性增生，使其再狹窄的幾率仍然較高。

　　九、腎血管性高血壓的形成機制

　　腎動脈狹窄時，腎灌注壓降低，腎血流量減少，造成腎組織(特別是腎皮質)缺血，從而刺激腎小球旁器分泌腎素量增加，在轉化酶的作用下產生血管緊張素工，再經水解酶作用，轉化成具強烈平滑肌收縮作用的血管緊張素Ⅱ，血管外周阻力增高，致使血壓升高。同時，血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺皮質分泌醛固酮增多，造成鈉、水潴留，血容量增加，促使血壓進一步升高。

　　介入放射學基本知識

　　一、介入放射學中所用的影像監視設備

　　包括直接X線透視、DSA、超聲波、CT、MRI等，每一種監視手段都有其各自特點，在實際工作中要取長補短才能保證介入放射學操作的順利進行。

　　二、經皮穿刺術的臨床應用

　　1.建立管腔通道 如作各種血管造影之前均需要由股動脈、股靜脈或頸內靜脈等穿刺建立通道。

　　2.經皮穿刺活檢 如肺部病變、肝內病變、脊柱及四肢長骨或扁骨病變活檢。

　　3.經皮穿刺治療 如肝癌的無水酒精消融術;小的乳腺癌術前定位，為手術作標記;神經根的阻滯術。

　　三、膽道梗阻的介入治療方法

　　1.經皮經肝膽道外引流術。

　　2.經皮經肝膽道內外引流術。

　　3.經皮經肝膽道內引流術即采用膽道內涵管將膽汁引流入十二指腸。

　　4.經皮經肝膽道支架引流術。

　　四、經皮經肝膽道引流術的適應證與禁忌證

　　1.適應證

　　(1)為外科術前減壓：重度膽道梗阻、感染或積膿，肝內膽管直徑≥3mm，血清膽紅素(TBIL)>170μmol/L(超過正常值的10倍)，且以直接膽紅素增高為主，因病人的全身及局部條件不允許作外科手術(如急性化膿性膽管炎、肝門部占位或膽總管內外病變壓迫所致的梗阻)，膽道引流術可作為外科術前的減壓措施，以利于提高手術成功率并減少術后嚴重并發癥，降低術后死亡率。

　　(2)永久性姑息性治療：醫源性膽道狹窄、胰頭癌或累及總肝管上段或左右肝管的膽管癌，或廣泛轉移無法手術切除的轉移性癌癥患者，引流術可作為永久姑息治療手段。

　　2.禁忌證：無絕對禁忌證，相對禁忌證如下：①具有出血傾向;②全身情況極度衰弱糾正后仍未改善者;③大量腹水患者。

　　五、經皮穿刺腎盂穿刺造瘺術的適應證與禁忌證

　　1.適應證

　　(1)用于診斷：明確診斷尿路梗阻的原因與部位;順行輸尿管灌注造影鑒別梗阻性與非梗阻性尿路擴張;腎盂輸尿管的刷片活檢。

　　(2)用于治療：解除尿路梗阻所致的腎盂腎盞擴張;輸尿管瘺者做上段分流;擴張狹窄的輸尿管或灌注藥物;引流后作其他腔內治療，如取石、活檢或腎鏡檢查。

　　2.禁忌證：出血性或凝血性障礙疾病;嚴重高血壓為相對禁忌證，藥物降壓后可做造瘺術;活動性腎結核經皮腎造瘺術會引起結核播散，應在短期抗結核治療后再做造瘺。

　　六、部分性脾栓塞術的適應證

　　各種原因引起的脾功能亢進;某些血液病如地中海貧血、特發 性血小板減少性紫癜、脾臟腫瘤、脾破裂等。

　　七、部分性脾栓塞術的療效評價

　　術后1天即可見白細胞明顯升高，并在1周內達峰值，血小板亦可在1周內明顯升高，甚至超過正常值。紅細胞的增長較緩慢，一般1個月左右可達峰值。對于特發性血小板減小性紫癜，一次性栓塞的治愈率達80%，但有一定的復發率。對于脾功能亢進引起的白細胞、血小板和紅細胞減少，近期療效達90%以上，半年復發率為20%～30%，可再次行脾栓塞。

　　八、介入治療中最常用的栓塞劑

　　1.液體栓塞劑

　　(1) 碘化油：碘油經肝動脈注射后長期滯留于肝癌組織內，時間可達數月甚至1年以上，而正常肝組織內數天就消失，這一特征是栓塞治療的基礎。肝動脈內注入碘油抗癌藥物化療栓塞已作為治療肝癌的常用方法。水溶性抗癌藥物與碘油混合制成的劑型有混懸劑與乳劑。

　　(2) 無水酒精：是一種良好的組織內壞死劑，具有強烈的蛋白凝固作用，阻塞毛細血管床。栓塞后側支循環不易建立。缺點為不能被X線跟蹤，注射時有一定的疼痛。

　　(3) 魚肝油酸鈉：臨床常用5%的溶液，主要用于靜脈曲張、血管瘤的治療。

　　2.固體栓塞劑

　　(1) 明膠海綿：是一種無毒，無抗原性的蛋白膠類物質，是最具有價值的栓塞材料，屬中期栓塞劑，栓塞后14～19天開始吸收，3個月后的組織病理檢查可見完全吸收。

　　(2) 聚乙烯醇(PVA)：是一種永久性顆粒栓塞劑。

　　(3) 不銹鋼圈：用于永久性栓塞血管，栓塞定位準確，臨床上常用的有3、5和8 mm直徑三種，其大小要與被栓的血管粗細相同。

　　(4) 可脫性球囊：用于栓塞腦內動靜脈畸形、頸動脈海綿竇 瘺等。

　　(5) 直絲微粒與線段：有很好的生物相容性，能有效地閉塞血管，加工容易，取材方便，價廉。

　　十四、栓塞劑分類

　　自栓塞術應用于臨床以來，對栓塞物質已進行了不少開發研究工作，見諸文獻報道的栓塞物質多達數十種。有人按不同標準對其進行多種分類，按栓塞時間長短分為短期栓塞劑，如自體血栓等;中期栓塞劑，如明膠海綿;長期栓塞劑，如鋼圈、醫用膠等。按性質分為液態栓塞劑，如無水乙醇;固態栓塞劑，如泡沫聚乙烯醇。按栓塞劑直徑大小，可分為大、中、小型栓塞物質。

　　九、介入性栓塞治療的適應證

　　(一) 異常血流動力學的糾正或恢復

　　1.動-靜脈畸形(AVM)：包括腦、脊髓、頜面部、腎、肺、肝、盆腔、四肢等部位的AVM，通過栓塞術可使異常血管床閉塞，起到根治性、術前輔助性或姑息性治療的目的。

　　2.動靜脈瘺：由多種外傷、腫瘤、手術引起或為先天性，可發生在全身各部位，最常見的有頸內動脈及海綿竇瘺、肝癌并肝動脈一門靜脈瘺等，通常通過栓塞動靜脈瘺的動脈端可達根治的目的。

　　3.靜脈曲張：主要有食管胃底靜脈曲張和精索靜脈曲張。

　　4.填塞異常血管腔：利用栓子填入動脈瘤內并促使其血栓形成而使動脈瘤閉塞，主要是囊狀動脈瘤，特別是發生于腦基底動脈環者。

　　(二) 止血

　　特別是動脈性出血，如外傷性盆腔和內臟出血、泌尿系統出血、消化道出血、嚴重鼻衄和頜面部出血、大咳血、手術所發生的內出血。靜脈性出血，如胃冠狀靜脈的出血。

　　(三) 血流重新分布

　　在進行栓塞或化療藥物往動脈內灌注的過程中，某些非靶血管難以避開，可能造成不必要的副作用和并發癥，如胃、十二指腸動脈為非靶血管時，可先用鋼圈將胃十二指腸動脈主干栓塞，然后再行下一步治療。

　　(四) 治療腫瘤

　　1.惡性腫瘤適合栓塞治療的主要有肝癌、多血供性肝轉移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔惡性富血管性腫瘤、頜面部惡性腫瘤和四肢、脊柱及骨盆惡性骨腫瘤等。對惡性腫瘤的栓塞常與化療藥的局部灌注合并進行，特別是使用碘油化療乳劑，稱之為化療性栓塞。

　　2.良性腫瘤適合于栓塞治療的有腦膜瘤、鼻咽纖維血管瘤、頸動脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細胞瘤、椎體動脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤等。

　　(五) 內科性器官切除

　　主要有：①脾功能亢進癥和巨脾。②。腎病引起的頑固性高血壓和大量蛋白尿，在腎透析和腎移植的支持下可行栓塞治療，使相應的癥狀和體征改善或消失。③異位妊娠可通過動脈栓塞術并甲氨蝶呤灌注而中止。

　　十、栓塞反應

　　栓塞反應是指栓塞靶器官后出現的、預料中的癥狀和體征，多為自然過程，對癥處理后可康復。其表現及程度與使用栓塞物質的種類、栓塞水平和程度及不同靶器官有關，輕者可無明顯癥狀和體征，重者可出現下列反應，稱之為栓塞后綜合征。

　　1.疼痛 栓塞后靶器官缺血，造成器官損傷，釋放致痛物質或局部腫脹刺激包膜引起。

　　2.發熱 可能與壞死物質的致熱物質和壞死組織及明膠被吸收有關。體溫常在38℃左右。脾栓塞時體溫可高達39.5℃左右。

　　3.消化道反應 主要有惡心、嘔吐、食欲減退和腹脹等。多發生于腹部臟器的栓塞治療后，常持續1～3天，并逐漸好轉，僅嚴重者需要對癥處理。

　　十一、經導管藥物灌注術的概念、優點和適應范圍

　　體內的局部病變，除淋巴系統外，病變多由動脈供血，所以局部動脈內給藥可以治療此類病變。高濃度藥物能直接進入病變區，提高療效，減少藥物毒副作用。此外，少部分局部病變如肝轉移瘤和靜脈血栓等，也可以局部靜脈給藥。

　　1.概念 通過介入放射學的方法，建立可由體表到達靶動脈或靶靜脈的通道(導管)，再由該通道注入藥物達到局部治療的一種方法。

　　2.優點 提高病變局部藥物濃度，增加藥物作用于病變的首過效應，降低藥物毒副作用。

　　3.適應范圍 實體瘤的局部化療、腹部實質臟器的出血治療、動脈或靜脈血栓的溶栓治療。

　　十二、經導管藥物灌注術的適應證

　　經導管藥物灌注術始于1921年Beichrodei。試行經動脈注藥治療產婦的膿毒血癥。20世紀50年代以后逐漸用來治療癌腫、出血和血管痙攣等疾病以及溶栓治療。隨著介入放射學的發展，經導管內藥物灌注術的應用范圍越來越廣泛，其臨床效果也得到充分肯定。

　　目前主要應用于下列疾病：

　　(1)肺、肝、胃、盆腔原發性惡性腫瘤以及骨肉瘤的姑息性治療或外科手術前輔助治療以及與放療協同治療。

　　(2)轉移性腫瘤的治療。

　　(3)治療肝、脾、腎、消化道及盆腔臟器的出血。

　　(4)溶解血栓。

　　十三、動脈血栓溶栓藥物灌注治療的適應證、禁忌證和注意事項

　　1.適應證血栓形成或栓子脫落引起的冠狀動脈、腦動脈、肺動脈、腹主動脈、腎動脈、腸系膜上動脈和四肢動脈栓塞。

　　2.禁忌證各種活動性出血，如消化道出血、外傷性出血、腦出血性梗死、妊娠或產后10天內和月經期。

　　3.注意事項 術中監測凝血機制。如凝血酶原時間延長至正常的2倍以上時，或纖維蛋白原少于150 mg，應適當減慢溶栓劑的注入速度。如纖溶蛋白原少于1 0(]mg，應當停止溶栓。一旦發現有嚴重的出血并發癥時，應停止溶栓。溶栓全過程中應同時給予肝素250～500 U/h靜脈滴注，維持部分凝血酶原時間為正常的2倍。

　　十四、經皮經腔血管成形術的適應證和禁忌證

　　1.適應證

　　(1)動脈粥樣硬化及大動脈炎引起的有血液動力學意義的血管狹窄或閉塞。

　　(2)血管搭橋術后所致的吻合口狹窄及移植血管狹窄。

　　(3)血管肌性纖維不良所致的局限性狹窄。

　　(4)腎動脈狹窄所致的繼發性高血壓。

　　(5)原發性下腔靜脈膜性狹窄或節段性不全梗阻者。

　　(6)血管移植術前病變血管擴張的輔助治療措施，或因缺血造成的截肢，術前試行挽救肢體或降低截肢的水平。

　　2.禁忌證

　　(1)碘過敏者(對碘過敏患者，可以用CO。行DSA造影)。

　　(2)嚴重心律失常，心功能不全。

　　(3)肝腎功能不全，或凝血機制異常。

　　(4)有動脈瘤形成者。

　　(5)狹窄段有潰瘍或鈣化者。

　　(6)動脈長段的完全閉塞。

　　(7)大動脈炎活動期。

　　十五、布加綜合征的概念和分類

　　由于肝靜脈和(或)其鄰近的下腔靜脈發生阻塞而引起的肝靜脈和(或)下腔靜脈血流受阻，產生的一系列臨床癥候群，稱為布加綜合征。

　　根據下腔靜脈阻塞性質、程度、范圍、肝靜脈有無阻塞等情況，布加綜合征可分為四型：I型：下腔靜脈膜型;Ⅱ型：下腔靜脈節段型;Ⅲ型：肝靜脈型;Ⅳ型：肝靜脈加下腔靜脈型。

　　十六、布加綜合征的臨床表現

　　1.以青壯年多見，男性多于女性。

　　2.緩慢起病，偶見急性發病者。

　　3.腹痛、腹脹、黃疸、腹水、肝脾腫大等門靜脈高壓的癥狀和體征。

　　4.雙下肢腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成、側胸腹壁甚至腰背部可見縱行擴張靜脈，血流方向由下向上。

　　5.由于下腔靜脈阻塞，回心血流量減少，回心功能較差，活動后常感心悸、氣短。

　　十七、腎動脈成形術的適應證與禁忌證

　　l_球囊血管成形術(PTRA)適應證 ①最理想的適應證是單側腎動脈短段、單發、無鈣化的次全狹窄，狹窄度大于70%。 ②患側腎功能減退，但。腎萎縮不明顯。健側腎內小動脈未出現彌漫性硬化表現。③大動脈炎靜止期。

　　2.球囊血管成形術禁忌證 ①腎動脈狹窄度小于70%，未引起血液動力學改變，未出現相應的癥狀、體征。②腎臟嚴重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞。③大動脈炎活動期。

　　3.支架適應證 ①PTRA失敗或發生血管痙攣、內膜剝離等并發癥。②PTRA后再狹窄。③腎動脈閉塞再通后。

　　4.支架禁忌證①腎動脈狹窄度小于70%，未出現相應的癥狀、體征。②腎臟嚴重萎縮，腎功能已喪失的腎動脈閉塞。 ③年齡較小的少兒患者。④大動脈炎活動期。

　　十八、非血管管腔成形術的應用范圍

　　非血管管腔是指體內的消化道、氣道、膽道、尿路以及輸卵管等軟組織的中空管腔，當這些管腔發生狹窄或阻塞時，可以通過介入的方法進行治療。

　　1.氣道成形術的應用范圍 先天性氣管支氣管狹窄;腫瘤、縱隔纖維化、結節病等造成的外壓性氣管支氣管狹窄;氣管支氣管腔內腫瘤、肉芽組織增生已經造成患者嚴重窒息;氣管支氣管術后吻合部狹窄;放療后氣管支氣管狹窄。

　　2.消化道成形術的應用范圍 先天性食管狹窄，賁門失弛緩癥;食管后天性狹窄：腫瘤、手術后、放療后、化學藥物灼傷以及外壓性狹窄;胃十二指腸良性狹窄，幽門梗阻;惡性腫瘤致胃十二指腸管腔狹窄阻塞或術后腫瘤復發浸潤所致狹窄;直腸和結腸惡性狹窄、術后狹窄以及直腸一結腸瘺。

　　3.膽管成形術的應用范圍 膽管良性狹窄，如術后、放療后或結石所致狹窄;膽管惡性狹窄：膽管癌及肝臟、膽囊、肝門部或胰腺十二指腸區惡性腫瘤侵犯、壓迫膽管造成狹窄阻塞。

　　4.泌尿道成形術的應用范圍 腎盂輸尿管連接部短段狹窄，伴腎功能正常;輸尿管良性狹窄：手術創傷、結石、放療后、感染性、先天性及腹膜后纖維化所致;前列腺增生所致尿道梗阻。

　　5。輸卵管成形術的應用范圍 輸卵管再通術適用于輸卵管阻塞者，但壺腹部遠端、傘段阻塞不宜行再通術。此外，子宮角部嚴重閉塞、結核性輸卵管炎性閉塞也不適宜作再通術。

　　十九、上消化道狹窄擴張術注意事項

　　1.術前仔細檢查，掌握好適應證。

　　2.導絲應在透視下輕柔插入，偏離正常解剖路徑時，應警惕形成假道或引起穿孔。

　　3.擴張應先從小號的球囊開始，逐步增大。

　　4.擴張的速度和程度應根據狹窄程度和患者對疼痛的耐受性而定。球囊應緩慢膨脹，患者耐受性差時應給予止痛劑。

　　5.術后2～3天無疼痛和感染癥狀時，可開始進半流或普食。

　　6.對嚴重狹窄，不能一次完成擴張或擴張后再狹窄者，可在首次擴張后2周左右再次擴張。

　　二十、經皮經肝膽管內外引流術的適應證和禁忌證

　　適應證①膽管惡性狹窄閉塞：膽管癌、肝癌、膽囊癌、肝門部腫瘤、胰腺十二指腸區惡性腫瘤侵犯、壓迫膽管造成狹窄阻塞以及肝門、膽管周圍轉移淋巴結壓迫引起的狹窄阻塞。②膽管良性狹窄：術后膽管狹窄，膽腸吻合口狹窄，膽管炎、胰腺炎引起的膽管狹窄，在球囊擴張術無效或難以成功時可考慮采用支架置人。

　　禁忌證①有明顯出血傾向。②有大量腹水。③肝功能衰竭。

　　二十一、肝內門腔靜脈分流術的基本原理

　　TIPSS，即經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術，是采用特殊介入治療器材，在電視透視導引下，經頸靜脈進行操作，在肝內建立一個肝靜脈與門靜脈之間的人工分流通道，使部分門靜脈血流直接分流入下腔靜脈，從而使門靜脈壓力降低，控制和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。

　　介入基本方法

　　第一節 經皮穿刺術

　　一、血管穿刺術

　　1.穿刺部位穿刺部位包括動脈與靜脈。動脈穿刺最常用股動脈，其在腹股溝附近管徑粗，位置表淺、固定，周圍無重要器官，所以穿刺方便、安全，并發癥率最低。其他可能的動脈穿刺部位有肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈及頸動脈。靜脈穿刺常用股靜脈與頸靜脈，其他有肘靜脈與鎖骨下靜脈等。

　　2.麻醉方法所有患者除不合作或嬰幼兒需全麻，一般均行局麻。以右股動脈為例，術者在患者右側，以左手中、環、食指摸清搏動，以針刺入皮內，作局麻，然后針頭深入動脈鞘內作鞘內麻醉。

　　3.Seldinger·穿刺法 尖刀片挑開皮膚2 mm。穿刺針斜面向上，以30。～40。快速穿透血管前后壁，退出針心，緩緩退針至見血液從針尾射出，即引入導絲，退針置鞘，進導管即可。

　　4.改良穿刺法 以不帶針芯穿刺針直接經皮穿刺穿過血管前壁(不必穿過后壁)，即見血液自針尾噴出，再引入導絲，其余步驟同Seldi：nger穿刺法。

　　5.靜脈穿刺法與動脈類似，但靜脈壓力低，穿入時無噴血，僅緩慢冒血。用改良穿刺針套注射器，穿透前后壁，邊退針邊抽吸，或行前壁穿刺邊進針邊抽吸，至血液通暢即可引入導絲。

　　二、活檢術

　　在無菌狀態下進行，選定穿刺點后，消毒鋪巾，穿刺點局麻。

　　1.抽吸活檢術活檢針進入病灶中，退針芯，連注射器，負壓 狀態下小幅度推進和退出數次，抽吸物送活檢。

　　2.切割活檢術 活檢針進入病灶邊緣即可，向前推進針芯，然后保持不動，再推進針套。而后切割針整體退出。自動活檢槍與之類似。

　　3.旋切活檢術 主要用于骨骼病變的活檢。

　　三、腫瘤消融術

　　與“活檢術”基本相同。準確定位后，消毒鋪巾，局麻。穿刺針推進至腫瘤內，拔除針芯，接上已抽取無水乙醇的注射器，回吸無血后，緩慢注人，同時觀察其在瘤體內的彌散情況。無水乙醇注射量根據瘤體大小而定。

　　第二節 經皮穿刺引流術

　　一、Seldinger法

　　1.術前準備經皮穿刺引流術需有超聲、X線等影像導向設備。選擇穿刺途徑應盡量避開占位性病變、生理管腔和鄰近臟器。

　　2.操作方法確定最佳引流途徑后，皮膚穿刺點局麻，深度達病變臟器包膜。做皮膚切口，進針時令患者淺吸氣后屏氣，針達預定深度時，拔出針芯，經套針抽吸，有引流液可先取少許作細胞培養和生化檢測。無引流液則退針調整方向再進針。套針進入引流區后，引入導絲，置入擴張管，抽吸膿液，沖洗膿腔，造影證實引流管側孔段全部在引流區，固定引流管，接引流袋。

　　二、套管法

　　做皮膚穿刺點局麻后再做一小切口，影像引導下直接向引流區中央穿刺，到位后退針芯，見腔內容物流出，經套管腔直接引人引流管，在影像導向下調整側孑L段位置，退套管，引流區造影后固定引流袋。

　　三、穿刺通過擴張法

　　1.導絲為軸心擴張法 seldinger法經皮穿刺引入細導絲，退針，換用從細到粗多根擴張管分別作引流道擴張，最后經導絲引入引流管。

　　2.導管為軸心擴張法 以導管為軸心進行擴張。

　　第三節 經導管栓塞術

　　一、血管造影診斷

　　術前造影的任務：①明確病變的診斷，主要包括病變部位和性質的確定，了解血管本身的解剖和變異情況。②明確靶動脈的血流動力學變化，主要包括血管的走行、直徑、動靜脈顯影的時間和順序、血流速度、側支循環以及病變的顯影程度和造影劑排空時間等。

　　術后造影則是對栓塞程度和范圍評估的重要手段。

　　二、靶血管插管

　　原則上要求導管插入欲被栓塞的血管。

　　三、選擇栓塞物質

　　選擇原則：①根據靶血管直徑選擇適當大小的栓塞物質; ②根據治療目的選擇作用不同的栓塞物質。

　　四、釋放栓塞物質

　　為關鍵步驟，術者需始終注視動態影像，手眼協調，以控制準確釋放。

　　1.低壓流控法 在透視監視下低壓注入栓塞物質，邊注射邊觀察造影劑流速和流向。

　　2.阻控法 即以導管端部嵌人靶血管或以球囊導管阻斷其血流，然后再注入栓塞物質。

　　3.定位法 即導管準確地插入靶動脈欲被栓塞部位，然后送出栓塞物質，完成局部栓塞。

　　五、栓塞程度的監測和控制

　　根據病情選擇所需的栓塞程度，以取得較好的療效。術者根據注入造影物質顯示靶血管的血流速度判斷栓塞程度。

　　第四節 經導管藥物灌注術

　　常規采用Seldinger技術插管，導管選擇性插入靶動脈后應先行動脈造影，以了解病變性質、大小、血供是否豐富、側支血供等情況。然后開始進行必要的超選擇插管。

　　一、一次沖擊性動脈內藥物灌注術

　　一次沖擊性動脈內藥物灌注術是在較短時間內，將藥物注入靶動脈，然后拔管結束治療的方法。

　　二、動脈阻滯化療

　　包括一系列使靶血管區域血流減少后再行藥物灌注的方法。目的是進一步提高病變區藥物濃度和延長藥物停留時間，減少正常組織藥物接受量。常用方法有：①球囊導管阻斷法。②動脈升壓化療灌注法。③可降解淀粉微球和生物降解白蛋白微球阻滯法。

　　三、長期藥物灌注

　　此法導管留置時間較長，一般在48 h以上，可為持續性或間斷性。

　　1.普通導管留置法 即用常規的動脈造影器械和方法插管 至靶動脈，造影診斷明確及確定導管位置正確后在穿刺部位用縫線或固定盤固定導管，再行灌注化療。

　　2.經皮導管藥盒系統植入術 經鎖骨下動脈或股動脈以 Seldinger技術插入導管，超選擇性插入靶動脈后置人交換導絲。拔出導管，沿導絲送入留置管。在鎖骨下窩區、胸部、下腹部或股內側做切口并經皮下向穿刺部位做一皮下隧道。將留置管經隧道與藥盒連接，固定藥盒。

　　四、動脈內灌注與動脈栓塞術的配合

　　指用含化療藥物的微球栓塞腫瘤血管，達到局部化療和腫瘤缺血壞死的雙重作用。

　　五、血流重分布

　　當導管不能超選擇性插入腫瘤供血動脈和腫瘤有多重血供時，先將非靶血管或多余的腫瘤供血動脈栓塞，使腫瘤血供由單一血管提供并防止藥物灌人非靶器官，以提高藥物灌注效率和減少并發癥。

　　第五節 經皮經腔血管成形術

　　一、球囊血管成形術

　　1.血管造影 一般先行非選擇性造影，再行選擇或超選擇性造影。除觀察血管形態學變化外，不可忽視的是要觀察血流動力學變化。

　　2.選擇適應證 根據造影所見以及臨床癥狀、體征、實驗室檢查資料，甚至要參考其他影像學資料，確定該病例能否行血管成形術，有無禁忌證。

　　3.術前準備包括患者及器械的準備。

　　4.術中 在造影基礎上，先測量狹窄段前后的血壓，作為術 前基線血壓。經導絲引導將球囊置于狹窄段，以稀釋造影劑充脹球囊，擴張結束，測量狹窄段壓差.詐行非選擇性血管造影。

　　5.術后拔管后壓迫止血，加壓包扎。對患者局部和全身情況進行臨床監護。

　　二、血管支架

　　1.診斷性血管造影明確病變性質、部位及程度。

　　2.選擇適應證 根據血管造影及臨床資料選擇適應證。

　　3.術前準備類似于球囊血管成形術。重要的是要選擇適當的支架。

　　4.術中先行診斷造影，測量跨狹窄段壓差。置入支架操作中重要之處在于準確定位。

　　5.術后 同球囊血管成形術。

　　第六節 非血管管腔擴張術

　　一、球囊擴張術

　　1.術前影像學檢查 非血管管腔狹窄的確診有賴于其他影像學檢查。

　　2.進入管腔的途徑開放性管腔，如氣道、消化道，可經體外管口放入介入操作器械。封閉性管腔，如膽道，則需經肝穿刺或經手術后留下的通道或經內窺鏡進入。

　　3.術前麻醉與用藥。

　　4.操作步驟透視下插入導管、導絲，并經導管注入造影劑，確認導管位于管腔內，用導絲、導管交換法將預先選好的球囊導管置于狹窄的中心部位。球囊從遠側狹窄部位開始擴張，球囊內壓應根據病變部位、性質而定。結束后復查造影。

　　5.擴張術后全面監護患者情況。

　　二、支架置入術

　　基本同球囊擴張術。在球囊擴張成功后，置入支架，支撐已擴張的管腔。選擇合適的非血管管腔支架極為重要。

　　第七節 其他介入治療技術

　　一、經皮腔內異物取除術

　　基本操作如經皮穿刺，引入導管、導絲及取異物裝置等過程同 SeldingeI‘法。常用操作方法如下：

　　1.圈套法 適用于取出長條狀異物如導絲、導管，且異物必須有一端是游離的。

　　2.網籃導管法適合取大血管內異物。

　　3.鉤狀導管法 主要用于拖帶在血管內斷落的較長段導管和導絲。

　　4.帶囊導管法一般只用于輔助措施。

　　5.鉗取法一般只用于右心房和腔靜脈內異物，也可用于末梢血管腔內異物的取除。

　　二、下腔靜脈濾器的置放

　　1.下腔靜脈造影 用Seldinger法行右頸靜脈或股靜脈穿刺，經導管鞘送入帶側孔的造影導管。

　　2.置人下腔靜脈濾器 ①人路：根據具體情況選擇股靜脈、右頸靜脈。②引入輸送裝置：將選定入路皮膚切口開大，用擴張器擴張后插入導管鞘。

　　三、椎間盤脫出的介入放射學治療

　　1.經皮穿刺椎間盤切除術患者側臥或俯臥，依據CT及透視確定穿刺點，消毒鋪巾。透視下局麻，將穿刺針自皮膚切口經側后方肌群緩慢插入病變的椎間隙中央。經套管插入切割器行吸弓切割。

　　2.經皮穿刺椎間盤溶解術基本同“椎間盤切除術”。

　　四、結石的介入放射學治療

　　1.膽道結石的介入治療。

　　2.尿路結石的介人治療。

　　五、經皮血管內定位采血術

　　1.門脈系統采血方法腋中線第7～9肋間為穿刺點，穿刺時對準第十二胸椎平面右側3 cm處，快速進針達目標后，退針芯接注射器，緩慢退套管同時回抽注射器至有回血，注人少量造影劑確定是否在門靜脈內。

　　2.系統采血方法右側股靜脈或頸內靜脈穿刺送入導管。