腦結核的影像學表現

　　腦結核的影像學表現雖然有一定的特征性，但因其較少見，臨床工作中容易誤診。

　　一、流行病學資料：

　　中樞神經系統結核感染多由血行感染引起，常繼發于肺或其他部位的活動性結核。隨著抗結核藥物的廣泛應用，世界范圍內總的結核發病率在降低；但在某些地區，如在美國及印度等，由于HIV感染以及衛生環境惡劣，腦結核的發病率呈現上升趨勢。

　　在我國，腦結核好發于兒童、青少年，老年人等，而國外常見于免疫力缺陷或免疫低下的成人，除ADIS患者外，尚可見孕婦、器官移植術后患者合并腦結核的報道。男女比例差別不大。

　　二、臨床表現及病理分型：

　　腦結核常見于灰白質交界處的血供豐富區域。小兒幕下發病率高，以小腦半球多見，幕上以額，頂，枕葉多見，其他見于硬腦膜、胼胝體、腦干、橋小腦角、松果體區、枕大池、腦室內及鞍區。但丘腦結核報道極少見。腦實質多發結核瘤，病灶絕大部分位于灰白質交界區和基底節區，直徑多在5～15mm。

　　根據發病部位可分為以下幾種：

　　1．結核性腦膜炎：腦膜刺激癥狀較顯著，癥狀輕重不一，隨病情發展常出現意識障礙、直至昏迷。腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多為200mmH2O左右。外觀呈毛玻璃樣，若發現白細胞和蛋白含量增高，糖含量減少，氯化物降低，結核菌培養陽性，有助于診斷。

　　2．結核瘤：顱內結核瘤是結核桿菌經血行播散至顱內形成的慢性肉芽腫。臨床表現為頭痛、癲癇、偏癱失語、感覺異常或呈現顱內高壓和小腦功能失調等癥狀。典型的結核結節由中心到外周的細胞組織成分依次是干酪樣壞死、類上皮細胞及Langhans 巨細胞、淋巴細胞、纖維母細胞及膠原纖維，形成無血管硬塊，直徑可自數毫米至3～4cm

　　大小。

　　3．結核性膿腫：少見。表現為頭痛、嘔吐、發熱及局限性腦炎的癥狀。

　　4．特殊類型結核瘤:包括腦膜結核瘤和粟粒性結核瘤。前者少見,通常繼發于結核性腦膜炎,病灶鄰近硬腦膜表面、呈凸透鏡狀或斑塊狀,T1WI為稍低信號，T2WI呈稍高信號,增強后病變明顯強化。后者多伴肺結核或其他部位原發結核,可與結核性腦膜炎并存,病灶直徑通常小于2mm ,T1WI 無異常改變,T2WI 呈小斑點狀高信號,增強掃描見多發點狀強化。

　　三、影像學表現：

　　（一）CT表現：

　　1．結核性腦膜炎(1) 直接征象：CT 平掃征象不明顯，增強掃描受累部位可出現明顯征象。①滲出物位于腦基底池，外側裂，使之失去腦脊液密度及正常解剖輪廓，密度相當增高，伴明顯強化，以血管周圍強化最明顯。②腦實質粟粒狀結核灶，呈小的低密度結節，明顯強化，散布于大腦與小腦區：③腦結核瘤：可見于額、頂、顳葉及小腦半球蚓部。(2) 間接征象：①腦水腫：在結核灶周圍呈大片低密度；②腦積水：可為交通性或梗阻性；③腦梗塞：乃腦基底與腦溝裂內血管狹窄或阻塞所致，最常見于大腦中動脈供血區。

　　2．腦結核瘤 (1) 早期：炎性反應，膠原纖維少，呈等密度影，不顯示腫塊。周圍為低密度腦水腫，額葉是“漏斗”狀，顳頂枕區是“三手指”狀，不均勻強化，或是2～14mm 大小的盤狀或環狀強化。(2) 中期：炎癥消退，膠原組織增殖，內含干酪樣物質，呈小盤狀略高密度，周圍低密度腦水腫，呈明顯環狀強化。(3) 晚期：結核瘤已呈鈣化結節，呈高密度盤狀影，已無腦水腫，鈣化灶不強化，不規則融合區可呈不規則強化或環狀串珠樣硬化，也有呈結節狀強化表現。(4) 硬腦膜結核瘤可致顱骨過度骨化，很像腦膜瘤。

　　3．結核性腦膿腫　CT平掃顯示膿腫呈單發或多發圓形或橢圓形低密度區，灶周水腫明顯。CT 增強掃描呈環形強化，環壁較厚，亦可較薄，灶周水腫占位效應明顯。深部膿腫可侵入腦室，引起結核性腦室炎，室管膜和脈絡叢明顯強化，亦可與結核瘤或(和) 腦膜炎并存，腦膜強化和結節或小環形強化。

　　（二）常規MRI：在各掃描序列中，T2WI和增強掃描對病灶的顯示較佳，T2WI 信號的變化取決于纖維組織、神經膠質、脂質及巨噬細胞成分的多少，含量越多，T2WI 信號也就越低，而與局部自由基及順磁性物質無關。

　　1．結核性腦膜炎：MR增強掃描診斷結核性腦膜炎優于CT。

　　主要MR 表現為：(1) 腦基底池閉塞與明顯強化：以鞍上池最多見，其次為環池與側裂池。滲出充塞物呈長T1 與長T2 信號，伴隨Wills氏環流空血管影，明顯強化，比CT 更明顯，說明血腦屏障破壞及血運豐富： (2) 腦凸面腦膜增厚并明顯強化，比CT 敏感；(3) 伴腦內結核瘤：MR 增強顯示的瘤灶比CT 增強多，平掃MR 難以顯示，多發性，位于基底節與皮層； (4) 局灶性腦缺血與腦梗塞，經基底節最多見，次為丘腦、中腦及腦室周圍深部白質,呈長T1 長T2 信號；(5) 局灶性腦出血，其中亞急性與慢性期在所有成像序列中均呈高信號，多見于基底節，乃梗塞后出血的表現，結核性血管炎易于引起出血性腦梗塞，約占結核性腦膜炎的1 %～2 %。

　　2．腦結核瘤：成熟結核結節特殊的病理基礎構成了MRI 影像的信號特點——“靶征”，中心類脂質的干酪樣物質構成了靶心，呈等或稍長T1信號，稍短或等T2信號，周邊的炎性肉芽組織為長T1 、長T2信號。結核結節的最外壁由纖維母細胞逐漸產生的膠原纖維構成。由于纖維成分在T1WI、T2WI 上均呈低信號，構成了最外層的黑環，但由于膠原纖維量的不同，黑環可不完整或缺如。成熟結核結節周圍腦實質的炎性反應減輕或消失，故水腫較輕。有作者認為如果作Gd－DTPA 增強掃描,MR診斷腦結核優于CT：平掃MR 難以顯示結核瘤，注射Gd－DTPA 后顯示的結核瘤比CT 增強顯示的瘤灶多。

　　未成熟的結核結節：T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號,周圍水腫較重,增強后呈結節性強化。顱內其它結核感染征象有助于診斷。

　　增強后結核結節呈環形或結節性強化，取決于中心干酪物質的多少。強化的環壁多為1～5mm，與平掃的靶征相比，往往與炎性肉芽組織和纖維層的厚度，即高、低信號環的總厚度相一致。因為在肉芽組織中有較多的新生毛細血管。

　　（三）FLAIR：

　　對于結核瘤，T1WI 顯示病變能力大于FLAIR，在部分T1WI 顯示輕微增強的病灶，FLAIR 在平掃顯示的高信號背景中未發現增強病灶。增強后T1WI 和FLAIR 均可顯示病變的確切邊界，明確區分病變與水腫區。FLAIR 能分層次分別顯示病變、水腫和正常的腦組織，但T1WI多顯示結節狀或厚而完整的環，FLAIR 則多為不規則的環，薄厚不均。出現這種情況多為T1WI 是結節狀增強，中心信號非常高，提示病灶中對比劑濃度較高。若同時使用，二者互補，可以提高病變的檢出率和診斷的準確性。

　　（五）功能磁共振檢查：

　　1．DWI：結核瘤病變中心部分在DWI上可呈稍高信號強度。

　　2．MRS：可出現若結核瘤中央出現干酪樣壞死，可在MRS上看到脂質（Lip）波及乳酸（Lac）波，而代表腦內正常代謝產物的NAA波及Cr波降低。另外，在膿腫處可出現亮氨酸（AAs）波，乙酸鹽（Ace）波及丁二酸鹽（SUCC）波，在正常人檢測不到，也不見與腫瘤，所以，在鑒別結核膿腫和腫瘤壞死時很有意義。

　　四、鑒別診斷：

　　1．膠質瘤：結核瘤會出現NAA波和Cr波降低。多數惡性膠質瘤環形強化通常較大，壁厚且不規則。

　　2．轉移瘤：有原發灶，環壁厚薄不均，有附壁結節，小病灶的出血壞死傾向，水腫范圍廣。

　　3．腦膿腫：環形強化的壁薄且厚度均勻，內壁光滑而有張力，環內密度比結核低。氫質子磁共振波譜(MRS)除了在1. 3 ppm可見Lac波外，還可見特征性的AAs波、Ace波、SUCC波。但是有時和結核膿腫仍難鑒別。

　　4．腦囊蟲：常表現為多環強化，其靶征較結核結節小，壁薄，光滑，其內可見偏心頭是特征性表現。免疫學檢查有助于診斷。

　　5．轉移瘤：原發灶的有無，環壁厚薄不均，壁結節強化和有無出血等有助于診斷。

　　6．腦膜瘤：當單發結核瘤較大，且遠離中軸線時，可能需要和腦膜瘤鑒別。兩者均可表現為T1WI稍低，T2WI稍高信號，在DWI均可表現為低信號，且在增強掃描時，可看到臨近硬腦膜的增厚，此時MRS有特征性意義。腦膜瘤在MRS上可見到特征性的丙氨酸波，而結核瘤可出現Lip波及Lac波。

　　7．淋巴瘤:均質強化的結核瘤有時需和腦內原發淋巴瘤鑒別，此時MRS很有意義。淋巴瘤表現為Cho波升高,而結核瘤的Cho波和NAA波等腦內正常代謝物明顯降低。