冠狀動脈瘺診斷 CT或MR更具優勢

　　冠狀動脈瘺（CAF）是一種少見的冠狀動脈與心臟大血管異常連接的解剖畸形，血管造影發現率約為0.3%~0.8%。CAF引流點位置臨床重要性遠大于瘺動脈起始點，以冠狀動脈右室瘺最為常見。冠狀動脈瘺引流入上腔靜脈罕見，約占1%，其中右冠狀動脈上腔靜脈瘺、左冠狀動脈回旋支上腔靜脈瘺及左冠狀動脈回旋支左永存上腔靜脈瘺亞型相對更常見。

　　CAF臨床表現不典型，取決于左向右分流的嚴重程度。冠狀動脈瘺管兩端存在壓力差，多數可產生連續性心臟雜音，聽診區與引流點相關，特征性表現為連續雜音，收縮期雜音漸升，舒張期雜音漸減，但在舒張期更響亮。CAF的診斷主要包括二維和多普勒彩色超聲心動圖及X線心血管造影等檢查。但是，結合臨床經驗與文獻報道，提示在顯示復雜的CAF受累血管及瘺口情況時，CT或MR三維重組像更具優勢。

　　病例：CAF瘺口源自左冠狀動脈主干伴左冠狀動脈開口明顯擴大，國內未見類似病例報道。

　　患者，女，27歲。無明顯誘因出現反復心前區隱痛2年余，再發伴持續頭痛20天入院。無胸悶、氣急、暈厥、黑朦，無畏寒、發熱。心前區隱痛，經休息后可緩解。入院體檢：體溫正常，心率72次/min，血壓107/56mmHg，胸骨左緣2~3肋間可聞及Ⅲ級連續性雜音。

　　影像表現：胸部X線平片示：兩肺血增多，心影輕度增大，肺動脈段突出，主動脈結小。心臟超聲示：左心室增大，二尖瓣和三尖瓣少許反流，主動脈根部增寬，后壁呈夾層樣改變。CT及MRI示：左側冠狀動脈乏氏竇開口1.3cm，左冠狀動脈主干增粗，一異常粗大迂曲的血管自左冠狀動脈發出折向主動脈根后，向右前上走行，吻合于上腔靜脈距心房開口上方約2.5cm的內后側壁，診斷為左冠狀動脈上腔靜脈瘺。選擇性左冠狀動脈、升主動脈造影，見增粗的左冠狀動脈主干發出粗大迂曲瘺管，分流大部分左冠狀動脈血流，遠端吻合血管結構顯影模糊。

　　手術見左心室、右心房增大，異常血管自左冠狀動脈主干發出，經心底后方行向右，與上腔靜脈后壁相通，瘺口直徑0.7cm。異常血管迂曲擴張，直徑1.2 ~ 1.3cm，捫及明顯震顫。行上腔靜脈切開冠狀動脈瘺口修補術，術后癥狀及雜音消失，已隨訪3年。

　　本例CAF應用心臟超聲及血管造影對瘺口異常心臟大血管吻合部顯示均不滿意，應用CT、MRI斷面圖像可在不同的層面顯示部分粗大迂曲的瘺管細節，主要有CT血管成像的容積重組像和MR血管成像的曲面重組像提供CAF詳細的解剖結構、毗鄰及粗大瘺管迂曲走行、瘺口引流入上腔靜脈部位情況。