剖腹產后再孕 二胎媽媽當心要命的“疤痕妊娠”！

2018年10月12日-14日，第二屆大珠三角婦產科論壇暨2018年廣東省醫學教育協會婦產科學專業委員會年會在廣州盛大召開。本次會議由廣東省醫學教育協會主辦，暨南大學附屬第一醫院、廣東省醫學教育協會婦產科學專業委員會承辦。會議集結了國內外知名圍產醫學專家、婦科專家，對婦產科相關熱點問題進行主題演講、實操演練等。兇險性前置胎盤與除疤痕妊娠是此次大會的關注焦點。

第二屆大珠三角婦產科論壇現場

暨大附一院創新術式阻擊兇險性前置胎盤

兇險性前置胎盤，是孕婦既往有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠又發生了前置胎盤，即胎盤附著于原手術瘢痕部位者，這樣胎盤粘連、植入和導致致命性大出血的風險非常高。孕期超聲若提示為兇險性前置胎盤的孕婦，都屬于嚴重高危妊娠。據了解，在前置胎盤孕婦的中，兇險性前置胎盤發病率由2012年的2%增加至近年來的30%，胎盤植入發生率高達50-80%。

暨南大學附屬第一醫院 婦產科主任  李瑞滿

暨南大學附屬第一醫院（簡稱“暨大附一院”）婦產科主任李瑞滿介紹，兇險性前置胎盤的臨床處理非常棘手，終止妊娠的方式均為剖宮產術，過去約90%的兇險性前置胎盤術中出血超過3000ml，10%超過10000ml，子宮切除率高達50-75%。如何有效減少出血量，保住子宮，挽救母嬰生命安全治療兇險性前置胎盤的關鍵和難點。

那么，如何有效應對來勢洶洶的兇險性前置胎盤？李瑞滿主任表示：終止妊娠的方法，在暨大附一院的數字一體化的介入復合手術室里進行剖宮產，手術方式采用精準的球囊預置，剖宮產術中準備切開子宮的前一刻才充盈球囊，這樣即對宮內的胎兒做到了最優的保護，又在切開子宮娩出胎兒時最大程度的減少了出血，術后如有必要，還能用傳統方法的明膠海綿栓塞子宮血管，相當于為保留子宮上了雙重保險，術中出血少，子宮切除率也僅為11%，遠遠低于平均水平。66%的產婦在術后4-5天即可出院，平均術后住院天數為5-7天，術后恢復快。

據了解，暨大附一院是目前天河區唯一一家廣州市急危重癥孕產婦救治指定的醫療機構專科，暨大附一院僅去年（2017年）就救治兇險性前置胎盤8例。

高企的剖宮產率導致疤痕妊娠增多

由于我國一直高企的剖宮產率，人們對疤痕子宮已不再陌生。隨著“二孩”政策實施，以兇險而著稱的疤痕妊娠也逐漸走近人們的視野。懷上二胎，對于很多家庭而言是一件幸福的事情，然而對于頭胎為剖腹產的媽媽而言，這一不留神啊，就成了“送命題”！

“要弄清什么是疤痕妊娠，首先要弄清什么是疤痕子宮。”李瑞滿介紹，“女性接受過剖宮產或子宮肌瘤剔除等手術后，子宮都會留下疤痕，也稱為疤痕子宮。但是，并非所有的疤痕子宮都會遇上疤痕妊娠。只有當胎兒恰好著床在子宮的疤痕處時，才稱之為疤痕妊娠。孕12周前稱為疤痕妊娠，孕12周后稱為胎盤植入。”

疤痕妊娠為何如此兇險？

舉個形象的比喻：子宮就好比一個房間，疤痕就是墻上修補過的一條縫隙。胚胎就長在了這個縫隙上，像種子一樣見縫長，通過縫隙把肌肉撕開，胎盤甚至會“長”到旁邊的膀胱以及直腸處。“疤痕妊娠在圍產期隨時都會導致子宮破裂大出血，而且這種大出血很兇險。一般來說，如果救治不及時，母親的子宮也很難保住，甚至有生命危險。”李瑞滿介紹道。

近年來，疤痕妊娠的發病率也逐年增加。據介紹，暨大附一院2007年全年收治的疤痕妊娠不超過5例，但2017年一年達到69例，近6年共收治疤痕妊娠病例數超過200人次。

暨南大學附屬第一醫院 婦科主任 王曉玉

疤痕妊娠在孕6周時可通過B超確診

暨大附一院婦科主任王曉玉指出，胚胎是否著床在子宮疤痕處，在孕6周行B超檢查即可檢出。臨床指南建議的治療方式為及時終止妊娠。然而，疤痕妊娠要終止妊娠也是存在一定的風險，稍有不慎，患者可能會子宮破裂，大出血，甚至切除子宮的可能。一般來說早期發現早期治療，患者面臨的風險就越低。

臨床上，根據胚胎著床部位和疤痕的關系分為三型，特別是三型的臨床處理富有挑戰。“如何用最簡單的方法清除病灶，并有效減少出血量，保住患者生命，甚至進一步保留患者生育功能是治療疤痕妊娠的關鍵所在。”王曉玉主任強調。

微創+24小時內超聲 處理疤痕妊娠

據介紹，為減少疤痕妊娠術中出血及保留子宮，暨大附一院采用血管介入的方法阻斷雙側子宮動脈血供并24小時內超聲引導下清宮，發現術中基本沒有出血，并成功保留子宮。王曉玉表示：“大部分疤痕妊娠，如果采用超聲引導下鉗夾而不是負壓吸引，很少發生大出血，并聯合采用宮腔鏡下殘留病灶切除術，能一次性清除所有病灶。”患者術后1天即可出院，該方法既可以減少術中出血，住院時間，又可以避免開腹等手術損傷，減少了二次入院手術的幾率，且保留生育功能，是既經濟又有效的方案。

胚胎著床在子宮疤痕附近，孩子能要嗎？

臨床上還有一種情況，就是胚胎著床在子宮疤痕附近，這種情況孩子能要么？王曉玉指出，胎盤與胚胎在整個孕期是不斷生長的，胎盤有較大概率還是會慢慢長到疤痕處。這類孕婦想要保住胎兒，將面臨較大的風險。但是隨著疤痕妊娠處理技術的進步，在婦科、產科醫生的綜合評估以及嚴密監測下，產婦也有機會安全度過孕期。”

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