孕婦用藥需遵醫囑 孕婦如何正確用藥

阿文（化名）是一名孕3個月的準媽媽，由于最近天氣突然轉冷，受了風寒，開始頭昏頭暈，咳嗽流鼻水。阿文如臨大敵，擔心感冒對胎兒有影響，堅持不肯吃藥，只是拼命多喝開水。苦苦堅持了兩天，感冒不但沒有好轉，反而加重發燒。阿文不敢掉以輕心，趕緊去醫院就診。

據中山大學孫逸仙紀念醫院陳楚雄副主任藥師介紹，娠早期是胚胎、胎兒分化發育階段，易受外界因素及孕婦疾病的影響，導致胎兒畸形甚至自發流產，應注意防病防畸。孕期患病及時找醫生處理，按時按醫囑服藥就不用太擔心。

一、F D A 妊娠期孕婦用藥分級

美國食品和藥物管理局（ F D A ） 制訂的妊娠期孕婦用藥的藥品安全性分類標準，涵義明確、科學客觀。F D A 將藥品妊娠安全性分為A 、B 、C 、D 、X 五級，現將F D A藥物妊娠分級中的 5 個等級分類標準敘述如下：

A級：妊娠期患者可安全使用。在設對照組的藥物研究中，在妊娠首3個月的婦女未見到藥物對胎兒產生危害的跡象（并且也沒有在其后6個月具有危害性的證據），該類藥物對胎兒的影響甚微。

分類A等級的藥物極少，如正常范圍劑量的維生素A、維生素D，葉酸、左甲狀腺素鈉、氯化鉀等，而大劑量的維生素A，如每日劑量2萬IU即可致畸，而成為X級藥物。維生素D、維生素E、維生素B1如劑量超過美國的每日推薦攝入量則為C級。

B級：有明確指征時慎用。在動物繁殖研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響。或在動物繁殖性研究中發現藥物有副作用，但這些副作用并未在設對照的、妊娠首3個月的婦女中得到證實（也沒有在其后6個月具有危害性的證據）。

大部分β內酰胺類、大環內酯類抗菌藥物屬于此類藥物，此外，還有甲硝唑、乙胺丁醇、對乙酰氨基酚、胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、孟魯司特鈉、氯吡格雷、乙酰半胱氨酸、雷尼替丁、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、硫糖鋁、甲氧氯普胺等。

在此，有必要對甲硝唑和苯海拉明作一些介紹，甲硝唑是一種優良的治療厭氧菌感染疾病的藥物，雖然在動物實驗中，它對嚙齒類動物可以致畸，不過對于人類，長時間積累的大量臨床資料中證實在早期妊娠時應用并未增加胎兒的致畸率，所以在FDA妊娠期藥物分類中甲硝唑置于B級中。苯海拉明作為常用的抗過敏藥物，其分組雖然為B級，但由于可能引起腭裂等不良反應，因此，仍需謹慎使用苯海拉明。

C 級：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用。動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胚胎死亡等），或尚無設對照的妊娠婦女研究，或尚未對妊娠婦女及動物進行研究。本類藥物只有在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。

對C級藥物的使用要謹慎，如果有可以替代的藥物則選用替代的藥，否則在權衡利弊后，向患者或患者家屬說明選用該藥的理由。以抗結核藥為例：由于常用抗結核藥物中僅乙胺丁醇一種B級藥，而抗結核治療往往數藥聯合治療，故考慮應用吡嗪酰胺、異煙肼等C級藥時，就應該向患者說明情況。

屬于此類的藥物有喹諾酮類、克拉霉素、萬古霉素、吡嗪酰胺、維生素B12、別嘌醇、奮乃靜、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、羅格列酮、氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米等

D級：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。有明確證據顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（例如用該藥物來挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾病）。 由于已有實驗和臨床上的證據，對分級屬于D的藥物在妊娠期特別是在早期妊娠階段盡可能不用。

屬于此類的藥物有氨基糖苷類、四環素類、伏立康唑、替加環素、秋水仙堿、碳酸鋰、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等。

X級：禁用。對動物和人類的藥物研究或人類用藥的經驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應用這類藥物無益，因此禁用于妊娠或可能懷孕的患者。

大部分雄激素、孕激素、雌激素及促性腺激素屬于此類藥物，另外還有利巴韋林、沙利度胺、甲氨蝶呤、絲裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡魯胺、阿托伐他汀鈣、前列地爾、華法林鈉、米非司酮、米索前列醇、維A酸、異維A酸、來氟米特、艾司唑侖、二氫麥角堿等。

二、用藥時的胎齡與妊娠分級

有些藥物在妊娠早期是D級，隨著時間不同，晚期可能會變成C級或B級。如地塞米松、潑尼松三個月以內是D級，三個月之后就是C級。因此，在不同的胎齡用藥也會產生不同的影響。

也有的藥物在妊娠早期是C級或B級，隨著時間不同，晚期可能會變成D級。如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛在孕早、中期屬于B級，在孕晚期或臨近分娩時用藥則屬于D級；卡托普利、厄貝沙坦、比索洛爾、美托洛爾等在孕早期屬于C級，如在妊娠中、晚期用藥則屬于D級。因此，并非所有的藥物在孕晚期用藥的安全性都增加。

三、用藥途徑與妊娠分級

相同藥物，其用藥途徑不同，亦會造成妊娠分級發生變化。如四環素，皮膚外用時為B級，眼部或口服途徑則為D級。

四、用藥時間與妊娠分級

有些藥物隨著使用時間的延長，其妊娠分級也產生變化。如吲哚美辛用于妊娠早期時，其妊娠分級為B級，但如持續使用超過48小時，則妊娠分級從B級改變至D級。

五、用藥劑量與與妊娠分級

藥物如維生素C、維生素E、維生素B1、維生素B2、煙酰胺、葉酸在不超劑量時為A級，如劑量超過美國的每日推薦攝入量則為C級。有些藥物如阿法骨化醇、骨化三醇在不超劑量時為C級，如劑量超過美國的每日推薦攝入量則為D級。因此，在不同的用藥劑量其妊娠分級也不一樣。

六、特定疾病與妊娠分級

吲達帕胺、氫氯噻嗪用于非妊娠高血壓患者為B級，用于妊娠高血壓患者則為D級；呋塞米、螺內酯用于非妊娠高血壓患者為C級，用于妊娠高血壓患者則為D級。

以下逸仙藥師整理了部分常用藥品的FDA妊娠分級，以供臨床用藥參考（用藥途徑為外用有注明，其他分類為非外用途徑）：

1、抗微生物藥物

B 阿莫西林、頭孢丙烯、阿奇霉素、克林霉素、乙胺丁醇、兩性霉素B、特比奈芬、阿昔洛韋、替比夫定、替諾福韋酯、甲硝唑、美羅培南、吡喹酮

C 喹諾酮類、克拉霉素、萬古霉素、吡嗪酰胺、利福平、異煙肼、氟康唑、卡泊芬凈、更昔洛韋、恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋酯、亞胺培南/西司他丁、替硝唑、阿苯達唑

D 氨基糖苷類、四環素類、伏立康唑、替加環素

X 利巴韋林、沙利度胺、奎寧

C，D-如在臨近分娩時使用 磺胺甲噁唑

2、作用于中樞神經系統的藥物

B 對乙酰氨基酚、雙氫可待因、硫酸鎂、唑吡坦、美金剛、咖啡因

C 曲馬多、普瑞巴林、巴氯芬、氯唑沙宗、別嘌醇、奮乃靜、氯丙嗪、奧氮平、氟哌啶醇、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、氟伏沙明、氟西汀、阿米替林、多塞平、苯海索、左旋多巴、多奈哌齊、尼莫地平、桂利嗪

D 秋水仙堿、碳酸鋰、苯巴比妥、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、卡馬西平、阿普唑侖、地西泮、帕羅西汀、舍曲林

X 艾司唑侖、二氫麥角堿

B;D-如在妊娠晚期或臨近分娩時用藥 雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、布洛芬、酮洛芬

C;D-如在妊娠晚期或臨近分娩時用藥 氟比洛芬、塞來昔布、美洛昔康

C;D-如孕晚期大量使用 阿司匹林

C;D-如在臨近分娩時長期、大量使用 芬太尼、可待因、嗎啡、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡諾

3、 麻醉藥及其輔助藥物

B 七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、利多卡因、羅哌卡因

C 依托咪酯、布比卡因、丁卡因、阿替卡因、氯化琥珀膽堿、阿曲庫銨

4、維生素類

A 維生素A、維生素B6

C 維生素B12、維生素K1

A;C-如劑量超過美國的每日推薦攝入量 維生素C、維生素E、維生素B1、維生素B2、煙酰胺、葉酸

A;D-如劑量超過美國的每日推薦攝入量 維生素D

5、影響骨代謝藥物及鈣調節劑

C 帕米膦酸二鈉、阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素、氯化鈣、葡萄糖酸鈣

D 唑來膦酸

C;D-如劑量超過美國的每日推薦攝入量 阿法骨化醇、骨化三醇

6、激素及其有關藥物

A 左甲狀腺素鈉

B 黃體酮、胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、西格列汀

C 甲潑尼龍、甘精胰島素、艾塞那肽、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、那格列奈、羅格列酮

D 丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑

X 丙酸睪酮、雌三醇、雌二醇、甲地孕酮、甲羥孕酮、炔諾酮、重組人促卵泡激素、氯米芬、尿促性素、重組人絨促性素、炔雌醇、環丙孕酮、屈螺酮、西曲瑞克

C;D-如在妊娠早期使用 潑尼松、氫化潑尼松、曲安奈德、地塞米松、倍他米松

7、抗腫瘤藥

B 美司鈉、曲妥珠單抗

C 利妥昔單抗、氨磷汀、達卡巴嗪、門冬酰胺酶、亞葉酸鈣、放線菌素D

D 環磷酰胺、奧沙利鉑、巰嘌呤、阿糖胞苷、羥基脲、卡培他濱、表柔比星、長春瑞濱、多西他賽、依托泊苷、紫杉醇、阿那曲唑、依西美坦、他莫昔芬、氟他胺、吉非替尼、伊馬替尼、右丙亞胺、伊立替康

X 甲氨蝶呤、絲裂霉素、戈舍瑞林、曲普瑞林、比卡魯胺

8、抗組胺藥

B 苯海拉明、地氯雷他定、氯苯那敏、氯雷他定、賽庚啶、西替利嗪

C 非索非那定、依匹斯汀、異丙嗪

9、作用于循環系統的藥物

B 多巴酚丁胺、左卡尼汀

C 氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米、地高辛、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、間羥胺、腎上腺素、非諾貝特、依折麥布、環磷腺苷、

D 胺碘酮

X 他汀類如阿托伐他汀鈣、前列地爾

B;D-如用于妊娠高血壓患者 吲達帕胺

C;D-如在妊娠中、晚期用藥 卡托普利、厄貝沙坦、比索洛爾、卡維地洛

10、作用于呼吸系統的藥物

B 乙酰半胱氨酸、特布他林、異丙托溴胺、孟魯司特鈉、布地奈德

C 麻黃堿、右美沙芬、沙丁胺醇、氨茶堿、噻托溴銨、氟替卡松、沙美特羅、愈創木酚甘油醚

11、作用于消化系統的藥物

B 雷尼替丁、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、硫糖鋁、甲氧氯普胺、恩丹西酮、洛哌丁胺、乳果糖、熊去氧膽酸、奧曲肽、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪

C 奧美拉唑、酚酞、谷氨酰胺、硫普羅寧

D 枸櫞酸鉍

12、作用于植物神經系統的藥物

C 新斯的明、溴吡斯的明、阿托品、東莨菪堿、酚妥拉明、艾司洛爾

C;D-如在妊娠中、晚期用藥 美托洛爾、普萘洛爾

13、作用于泌尿系統的藥物

B 托拉塞米、去氨加壓素、坦索羅辛、阿夫唑嗪、西地那非

C 甘露醇、特拉唑嗪、多沙唑嗪、托特羅定、索利那新

X 非那雄胺、度他雄胺

B;D-如用于妊娠高血壓患者 氫氯噻嗪

C;D-用于妊娠高血壓患者 呋塞米、螺內酯

14、影響血液及造血系統的藥物

B 達肝素鈉、尿激酶、磺達肝癸鈉、替羅非班、雙嘧達莫、氯吡格雷

C 氨基己酸、人凝血酶原、魚精蛋白、低分子肝素鈉、阿替普酶、利伐沙班、右旋糖酐、羥乙基淀粉、重組人促紅素、重組人粒細胞集落刺激因子、西洛他唑、人血白蛋白

X 華法林鈉

15、調節水、電解質及酸堿平衡用藥

A 氯化鉀、枸櫞酸鉀

C 葡萄糖、氯化鈉、碳酸氫鈉

16、影響機體免疫功能的藥物

B 英夫利西單抗

C 環孢素、他克莫司、人免疫球蛋白、胸腺肽、重組人干擾素、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白

D 硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯

X 來氟米特

17、作用于生殖系統、泌乳功能的藥物

B 利托君、溴隱亭、克霉唑（外用）

C 咪康唑（外用）

X 米非司酮、米索前列醇

18、臨床各科用藥（外用）

B 莫匹羅星、噴昔洛韋、阿昔洛韋、妥布霉素、溴莫尼定、布地奈德

C 舍他康唑、酮康唑、哈西奈德、莫米松、他克莫司、阿達帕林、過氧苯甲酰、米諾地爾、卡泊三醇、新霉素、紅霉素、布林佐胺、毛果蕓香堿、曲伏前列素、卡替洛爾、醋甲唑胺、拉坦噻嗎、卡巴膽堿、托吡卡胺、奧洛他定、氮卓斯汀、氟米龍、氟替卡松、莫米松

D 金霉素

19、其他藥物

B 碘普羅胺

C 釓噴酸葡胺、釓布醇、熒光素鈉、破傷風抗毒素、A型肉毒毒素、乙型肝炎疫苗

X 維A酸、異維A酸

指導專家：中山大學孫逸仙紀念醫院陳楚雄副主任藥師

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