鄧鐵濤教授風濕性心臟病治療醫(yī)案

鄧鐵濤教授風濕性心臟病治療醫(yī)案

　　慢性風濕性心臟病是臨床常見的心臟病之一。一般人認為，此病心瓣膜已損害、變形，心臟不同程度擴大，中醫(yī)治療奏效不易，因而文獻報道也很少。本人治療此病積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)簡要總結于下。>>>>>國醫(yī)大師鄧鐵濤養(yǎng)生重養(yǎng)心養(yǎng)德 堅持冷熱水交替洗澡

　　一、辨治風心病，信心應充足

　　慢性風心病是在人體正氣內(nèi)虛的情況下，風寒濕三氣雜至侵犯，引起痹證，痹證遷延不愈，或復感外邪，內(nèi)舍于血脈、心臟，反復日久，導致心臟瓣膜損害而成。正如《濟生方·痹》說：“皆因體虛，腠理空疏，因風寒濕氣而成痹也。”《素問·痹論》說：“脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心。”于是便產(chǎn)生“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等一系列臨床見癥。中醫(yī)治療慢性風心病，首先應發(fā)揮其扶正補虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢，益氣陰，壯元陽，實表固衛(wèi)，有效地提高機體抗御病邪的能力，使正氣存內(nèi)，邪不可干，從而避免反復感受風寒濕熱之邪。對已感邪者，也可通過祛邪扶正，避免邪毒繼續(xù)內(nèi)舍于心，從而制止心臟瓣膜病變的惡化。

　　對于已發(fā)生病變的心瓣膜（狹窄或關閉不全），中藥與西藥一樣，雖不能使其在解剖結構上恢復到正常，但是中醫(yī)通過嚴密的辨證論治，補不足，損有余，調(diào)節(jié)機體在有瓣膜損害的情況下，達到陰陽的盡可能平衡。從現(xiàn)代醫(yī)學觀點來看，實際上是能夠改善風心病患者的血流動力學障礙，如通過擴張血管，減低血液粘稠度，改善心肌血液供應和代謝等，增加心臟做功能力和心肌儲備力，從而提高心臟和全身的健康水平，達到減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，延長壽命的目的。

　　對于慢性風心病心衰，尤其是應用西藥（洋地黃、利尿劑、擴張血管藥等）不能控制的所謂難治性心衰，嚴格地按照中醫(yī)理論辨治，大劑益氣溫陽利水，或佐以祛瘀，或佐以養(yǎng)陰，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。

　　二、虛損、水飲、瘀、標本宜分清

　　慢性風心病，屬重病頑癥，必須辨證精確，治法恰當，遣方用藥合理靈活，方能收效。病機乃理、法、方、藥中的理，是四個環(huán)節(jié)中的首環(huán)，它指導立法、遣方和用藥。對于慢性風心病的病機應從標本虛實分析?！端貑枴吮静髡摗氛f：“陰陽逆從，標本為道?！薄爸獦吮菊?，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！?/P>

　　慢性風心病常有心悸怔忡，氣短乏力，咳逆倚息，咯血顴紅，胸悶胸痛，小便不利，大便溏薄，肢腫身重，脅下積塊，唇舌紫暗等。本人認為，雖癥狀復雜，變化較大，又往往涉及到多個臟腑，但病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，血瘀水停為標；以心病為本，他臟（ 腎脾肺肝） 之病為標。

　　就心氣、心陽而論，心居胸中，為陽中之陽。心主血脈，靠心氣的推動，血液方得如環(huán)無端地周流全身。慢性風心病心瓣膜損害，不能把所有回心血液搏出，久之心臟增大，全身循環(huán)血液減少，表現(xiàn)為心陽氣虧虛，產(chǎn)生氣短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等癥狀。有的人兼見口干心煩，舌嫩紅少苔，乃因陰陽互根，氣（陽）損及陰，致氣陰虧損。

　　就血瘀而論，心氣虧虛不能推動血液運行，停積而為瘀；痹證久病入絡亦為瘀。瘀積心中，引起心臟增大、心痛、怔忡；瘀積肺中，引起咯吐痰血、喘咳不寧；瘀積肝臟，引起肝大、疼痛；瘀積血脈中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。

　　就水飲停積而論，心在五行屬火，脾在五行屬土，心氣虛，火不生土，脾必虧損，致運化失職；心脾虛損，“窮必及腎”，致腎氣漸衰，腎陽不足，溫煦氣化無權；加之肺氣衰弱，血瘀阻肺，不能通調(diào)水道，于是水濕不能運化排泄，浸漬于臟臟經(jīng)脈，泛濫為腫。晚期水氣上沖，凌心射肺，易成脫證危候。

　　氣虛、陽虛愈重，導致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散陽氣，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷加深。

　　總之，治療慢性風心病，一定要審證嚴密，詳分標本虛實，方能在治療上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素問·至真要大論》），“無盛盛無虛虛而遺人夭殃，無致邪無失正絕人長命”（《素問·五常政大論》）。

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　　三、補虛兼瀉實，治療重陽氣

　　治療慢性風心病，本人主張標本同治，而以補虛治本為主。《素問·陰陽應象大論》說：“治病必求于本?！庇终f：“不能治其虛，安問其余？”

　　治本首先要補氣溫陽。水飲之停蓄、泛濫，瘀血之郁滯、留著，皆因陽氣不足之故。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！比梭w的生命活動全賴乎陽氣的充足?！端貑枴づK氣法時論》又說：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”。日中陽氣最盛，故心臟病人神清，一般情況較好；夜半陽氣衰虛，故病情嚴重；臨床上心臟病人也多數(shù)死于夜晚。顯然是陽氣起決定性作用。

　　慢性風心病，必有心氣虛證，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，氣短乏力，動則尤甚，面色神疲，或納呆便溏，舌淡苔白，脈細弱或結代，用四君子湯加黃芪或五爪龍，有時配入少量桂枝、當歸或棗仁。黃芪可加強其益氣、固表作用，且可強心利小便；少佐桂枝，取其補少火以生氣，且與炙甘草合為《傷寒論》中治心陽虛、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草湯方；配少量當歸、棗仁，乃因血為氣母，氣血相配，養(yǎng)心以安神。若出現(xiàn)肢冷畏寒，面黯汗泄，脈微細或遲虛、散澀等陽氣衰虛癥候，常在原方再加桂枝、熟附子，或逕用四逆湯加人參（用高麗參或吉林參），急急益氣溫陽強心，以防陽氣虛脫。若衛(wèi)陽不固，汗出如注，雖投參附、四逆而汗出仍不止者，應重用黃芪以補氣溫陽固表，并助參附之力；并用煅龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)潛陽以斂汗。

　　若見心悸怔忡，頭目暈眩，顴紅煩熱，夜臥不安，或見咳痰咯血，此多為陽損及陰，成氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。常以生脈散加味，如加入沙參、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、仙鶴草之屬，可用西洋參或紅參參須。俟陰熱一清，當酌加益氣扶陽之品。

　　一些中藥新制劑，如高麗參針、生脈針、參附針等，用之效果亦好，而且有起效更快的優(yōu)點（ 改革劑型是中醫(yī)的一大進展）。但須嚴格遵照中醫(yī)理論選擇使用，若單憑西醫(yī)“強心” 概念孟浪亂投，鮮有不出謬誤。

　　對于治療風心病標實證，如血瘀與水腫，必須要在扶正固本的基礎上進行，僅能在上述補虛方藥上加味，以免虛其所虛。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫紺，或咯血，或肝臟腫大，舌青紫，脈結代或散澀，均為瘀阻心脈或肺、肝之象，用《類證治裁》之桃紅飲（桃仁、紅花、當歸、川芎、威靈仙），其中當歸用當歸尾，令其散血，可酌加丹參，兩者相合，活血中有養(yǎng)血生血作用；威靈仙可走四肢，通經(jīng)脈。也常加失笑散。益氣用參，祛瘀用五靈脂，是否有礙？我認為，傳統(tǒng)認為“人參最畏五靈脂”的說法與臨床實際和一些實驗室研究結果不相符，當存疑待考。在臨床上可以肯定的是黨參、太子參不畏五靈脂。

　　慢性風心病心衰，全身水腫而以雙下肢為甚。若一般癥狀不重，可在益氣扶正的基礎上加用五苓散、五皮飲之類，以利水消腫。若病情重，出現(xiàn)氣急喘促，怔忡煩躁，此乃心腎陽氣大虛，水氣射肺凌心，恐有陰陽將脫之虞，當急急以獨參湯（用高麗參）合真武湯濃煎頻服，溫陽益氣，利水解危。緊急時可先用高麗參針靜脈注射，再服煎劑。如此，常能拯救病人于垂危。

　　在補氣溫陽中，可稍佐行氣藥，如枳殼、橘皮之類，使補而不滯。對利水與消瘀，應中病則止，切勿過急過猛，或飲以重劑。利水過快易傷陰，祛瘀過劇多耗血破血，徒加重病人臨床癥狀。

　　慢性風心病幾次感受風寒濕熱之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利，此為風濕痹證復發(fā)，必將幾次出現(xiàn)急性心臟炎而加重原有心臟病變。急性風濕性心臟炎以心陰虛和風濕多見，而心氣虛與血瘀也不可忽視。因此，可以生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，酌加威靈仙、桑寄生、豨薟草、木瓜、防己、雞血藤、絡石藤等以祛風濕，并選加桃仁、紅花、丹參、失笑散之類以活血祛瘀止痛。

　　慢性風心病患者應注意生活調(diào)理。適當鍛煉身體，但不能過勞，“勞則氣耗”。堅持練氣功、打太極拳等運動，不但能促進氣血周流，增強抗病能力，而且能鍛煉心臟，有效地提高心臟儲備力，起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的運化，“有胃則生，無胃則死”，飲食宜清淡，易消化，富于營養(yǎng)，勿食滯胃腸而增加心臟做功；食物不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負擔。還應注意防寒避濕，防止外感，避免風寒濕邪再次侵入為害。如此，方能帶病延年。

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　　某女，40歲。病史：患者少年時患風濕性關節(jié)炎，20歲時發(fā)現(xiàn)有風濕性心臟病。30歲懷孕，生產(chǎn)時出現(xiàn)心衰，10年來心悸、氣促、水腫反復發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)診治不能完全緩解。此次復發(fā)急重