2型糖尿病治療進入“患者為中心”模式

　　美國糖尿病學會（ADA）與歐洲糖尿病研究學會（EASD）聯(lián)合發(fā)布關于2型糖尿病（T2DM）高血糖管理的立場聲明，強調(diào)以患者為中心的個體化治療，并提出降糖策略推薦意見（見下圖1）。聲明4月19日在線發(fā)表于《糖尿病護理》（Diabetes Care）。

　　T2DM血糖管理日趨復雜，其原因包括數(shù)量和種類增多的藥物治療、關于潛在不良反應的問題、關于強化降糖治療對大血管并發(fā)癥效果的不確定性。

　　該聲明將糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標定為7%，但強調(diào)應個體化。另一變化為，指出許多T2DM患者將需多種藥物。不同于既往指南中明確的治療策略，聲明不再對此明確規(guī)定，而更多以患者為中心，提出根據(jù)其需求、選擇和耐受性調(diào)整，個體化治療策略基于年齡和病程差異，還包括癥狀、合并癥、體重、種族、性別和生活方式。聲明指出，應對糖尿病患者予健康教育，強調(diào)飲食干預及適當增加體力活動和體重管理的重要作用。

　　專家觀點

　　降糖目標從“嚴”到“松”，強調(diào)以患者為中心的個體化治療

　　天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院 陳莉明

　　該立場聲明在血糖控制目標和治療策略方面充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的管理理念，即“以尊重患者、體現(xiàn)患者需求、保障患者利益為宗旨，指導臨床決策”，并傳遞了7項關鍵信息（如下圖）。

　　聲明在充分考慮T2DM流行病學特點和健康護理的影響、血糖控制和轉歸的循證研究以及T2DM發(fā)病機制的基礎上，提出了血糖控制目標設定應根據(jù)患者治療態(tài)度、低血糖潛在風險、病程、預期壽命、重要伴發(fā)疾病、血管并發(fā)癥情況及資源支持系統(tǒng)，從“嚴”到“松”，未設置具體范圍。

　　該聲明對11種降糖藥物的成分、作用機制、優(yōu)劣勢及花費進行比較，包括雙胍類、SU、格列奈類、TZD、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等，指出作為起始治療，在生活方式干預基礎上，二甲雙胍是性價比最高的單藥治療，如3個月不達標，則考慮與SU、TZD、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑或基礎胰島素雙藥聯(lián)用，聯(lián)合用藥順序無先后，是根據(jù)患者病情和降糖藥物特點，使療效最優(yōu)而不良反應最小，強調(diào)患者參與有助于確定治療方案。快速起效的格列奈類可作為SU替代藥物。如基線HbA1c≥9.0%，可直接開始胰島素治療或2種非胰島素藥物聯(lián)合治療。對嚴重高血糖（定義為血糖＞16.7～19.4 mmol/L或者是HbA1c＞10.0%～12.0%，伴或不伴酮癥、體重下降等）患者，直接進入一日多次胰島素治療。此外，也須考慮年齡、體重、種族遺傳差異及伴發(fā)疾病情況。

　　與既往指南不同，本次ADA/EASD立場聲明強調(diào)以患者為中心的個體化治療。從血糖控制目標到降糖方案選擇都無固定模式可循，這要求醫(yī)師須熟悉患者病情，掌握藥物有效性和安全性信息，根據(jù)每例患者的具體情況對血糖控制獲益和風險進行綜合判斷。

　　血糖管理獲“地圖”指導而非僅提供“一條路”

　　ADA醫(yī)學科學主席、美國杜蘭大學醫(yī)學院 豐塞卡（Fonseca）

　　最近一版針對高血糖管理的指南大約是在四、五年前發(fā)布的，許多最新研究進展被納入了本次ADA/EASD立場聲明。該聲明中，血糖控制最佳目標改變，基于糖尿病控制心血管危險行動（ACCORD）研究和其他研究結果，ADA將HbA1c一般目標定為7%，但應制定個體化目標。對患嚴重心血管疾病、預期壽命短以及存在多種健康問題的患者，其血糖控制目標應較高，對新診斷、治療積極的患者，控制目標可略低。

　　目前尚無好的研究將各種治療策略進行對比，因此我們將基于個人因素（例如自我注射的意愿或對減重的需求）制定治療策略。治療不成功則嘗試另一種方案。與既往針對高血糖的指南相比，目前并無清晰的治療決策樹，因為該聲明更注重以患者為中心的個體化治療。

　　該聲明對醫(yī)生來說更易執(zhí)行，因為其對血糖管理更靈活，就像提供了一幅地圖而不僅是一條路線。事實上，ADA指南已廣泛實施，我們確實獲益頗多。在過去10～15年，HbA1c目標一直在下降，過去1年里糖尿病相關失明、視網(wǎng)膜病變、透析、截肢均開始減少，但仍有許多患者出現(xiàn)上述不良轉歸，因此我們?nèi)杂泻荛L的路要走。