糖尿病足足部感染的診療指南

　　糖尿病足部感染診療指南是對2004年ISDA對糖尿病足部感染治療方案的更新。指南作者利普斯基（Lipsky）說，減少截肢手術對大多數患者非常重要，接受截肢手術患者的5年生存率僅為50%。指南全文見《臨床感染性疾病》（Clin Infect Dis）6月15日刊。

　　指南推薦要點

　　DFI診斷依據

　　• 足部損傷出現感染的癥狀：炎癥、膿腫和（或）以下的≥2種癥狀，包括紅腫、發熱、觸痛、疼痛和水腫。

　　• 糖尿病足部感染的高風險因素：骨穿刺試驗（+）、有存在30天以上的潰瘍、有足部潰瘍復發史、足部外傷、患肢有外周血管疾病、接受過遠端截肢術、感覺喪失、腎功能不全和（或）赤腳行走的歷史。

　　DFI治療推薦

　　• 對于未被感染的潰瘍，不須應用抗生素。

　　• 迅速、有效地治療足部損傷的感染非常重要。

　　• 所有患感染性潰瘍的患者，均須接受有效的抗生素治療：① 近期未接受抗生素治療的輕中度DFI患者，推薦針對需氧革蘭陽性球菌的藥物治療；② 對于嚴重感染患者，推薦開始采用廣譜經驗性抗生素治療，等待培養結果和藥敏數據。

　　• 除抗生素治療，對于感染性的足部損傷處理還應該包括壞死組織的外科清創術、正確的包扎、減少損傷部位的壓力，促進感染區域的血液循環。此外，清創術后的組織標本應送去進行細菌培養。應進行血管重建手術治療足部缺血。

　　• 嚴重感染患者（伴全身性癥狀或代謝紊亂）須住院治療。

　　DFI影像學評估

　　• 處理足部潰瘍時，應當進行足部影像學檢查以證實或是排除骨髓炎；損傷組織培養能夠證實致病菌并決定使用哪種細菌敏感性抗生素。

　　• 盡管X線檢查已經足夠，但是磁共振成像（MRI）更敏感，可以特異性地診斷骨髓炎。診斷結果可通過骨培養和組織學檢查證實。

　　專家點評

　　DFI，常見而棘手的并發癥

　　首都醫科大學北京同仁醫院內科袁群教授：糖尿病足部感染是糖尿病常見而棘手的并發癥之一， 其原因與全身狀態和局部多種因素有關，一旦出現治療難度較大， 在抗生素使用上往往有別于一般感染。治療基本原則是 盡早獲得病原學證據，最好在抗菌治療前留取標本做病原體分離、培養和藥物敏感試驗，以便以后指導抗菌藥物的調整; 同時注意在治療過程中應反復多次進行培養和藥敏試驗， 以隨時根據菌群變化及敏感程度調整藥物。對所有糖尿病足感染患者必須考慮有無骨質破壞或骨髓炎的問題， 即便看起來比較淺表的傷口。

　　對明確感染者要立即開始經驗性治療， 由于絕大多數糖尿病足的感染多為混合性感染，抗生素的選擇應選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，靜脈足量給藥，要足夠療程，特別要考慮到 厭氧革蘭陰性桿菌的控制，因為厭氧菌的培養難度較大， 不能完全根據培養結果用藥。同時也要注意不能完全按照傳統的“循序漸進”的方法選擇抗生素，必要時可用“降階梯” 原則指導用藥，“一步猛擊，二步調整”。

　　同時，正如新指南強調指出的那樣， 多學科治療隊伍合作對糖尿病足治療是十分重要的， 其中包括內科改善循環藥物的合理使用 ，局部清創時機的掌握， 下肢血管重建手術等。另外， 糖尿病足患者往往合并其他慢性并發癥，特別是肝腎功能不全， 這對抗生素代謝有一定影響。