地特胰島素：理想經(jīng)濟的基礎(chǔ)胰島素

近年來，中國糖尿病患者數(shù)量快速增長，2010年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEngJMed）發(fā)表的最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率已經(jīng)達到9.7%，推算中國目前有9240萬成年人患有糖尿病，并且有1.482億成年人正處于糖尿病前期。與其他許多國家一樣，糖尿病在中國也已成為一個嚴重的公共健康問題，給家庭、國家，乃至整個社會都帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，2008-2010年，糖尿病直接造成的醫(yī)療費用約250億美元，占中國總醫(yī)療費用13%。此外，糖尿病患者常需終身治療。因此，在臨床選擇治療方案時，選擇更具經(jīng)濟性的治療方案或措施具有重要的意義，一方面可以降低資源消耗，另一方面可減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，從而使他們有機會堅持治療。

選擇經(jīng)濟性治療方案的方法

目前，世界普遍采用藥物經(jīng)濟學(xué)方法來研究和評估不同治療方案的成本效益，通過成本分析，對比不同的藥物治療方案，或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計合理的臨床藥學(xué)監(jiān)護方案，保證有限的社會衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。

藥物經(jīng)濟學(xué)研究方法主要包括4種：最小成本分析法（CostMinimizationAnalysis）、成本-效益分析法（CostBenefitAnalysis）、成本-效果分析法（CostEffectivenessAnalysis）和成本-效用分析法（CostUtilityAnalysis）。

最小成本分析用于兩種或多種藥物治療方案的選擇，僅分析和比較各個治療方案的成本差異，則可認為成本最小的方案為最理想的方案。

成本-效益分析法是比較單個或多個藥物治療方案或其他干預(yù)之間，所消耗的成本和由此產(chǎn)生的效益的一種方法，要求成本和效益均用貨幣來表示。通常情況下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。

成本-效果分析法是最常用的方法，成本以貨幣形態(tài)計量，收益以特定的臨床治療目的等為衡量指標，如達標率、死亡率、體重增加值、血糖降低值、預(yù)期壽命（LE）、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY，指將不同生活質(zhì)量的生命年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)）等。成本-效果分析法常用的指標包括成本-效果比值（C/E）和增量成本-效果比值。其中，成本-效果比值表示取得單位效果所需的成本。多數(shù)情況下，成本-效果比值越低，該方案的實施就越有意義。但由于成本-效果比值的相對性，在備選方案互斥時，成本-效果比值易導(dǎo)致得出錯誤的評價結(jié)論。因此，對互斥方案應(yīng)進行增量分析。增量成本-效果比值是以增量成本與效果的比值（△C/△E，ICER）為指標，對成本-效果分析結(jié)果進行評價的一種增量分析方法。△C/△E是比較方案之成本差額與效果差額的比值?！鰿/△E比值越低表明方案產(chǎn)生增量效果所需的增量成本越低，方案的實際意義越大。

成本-效用分析法可以把成本-效益分析法中難以或不宜貨幣化的收益，及成本-效果分析法中難以用臨床效果指標表示的收益，通過效用指標予以表示，從而弱化或減少成本-效益分析法和成本-效果分析法的局限與不足，對被選方案的成本和收益給予更為全面和綜合的考慮與研究，能夠反映患者的感受和生活質(zhì)量。但是，效用的確定既存在較大的主觀性，又需要投入較多的時間和精力，且對效用本身的計量方式與方法還存在較多的問題和較大的爭議。所以，通常情況下，較少使用成本-效用分析法。

地特胰島素在糖尿病患者中應(yīng)用的效果

臨床上可供選擇的基礎(chǔ)胰島素包括中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素及胰島素類似物&mdash&mdash甘精胰島素和地特胰島素等。

多項臨床研究結(jié)果顯示，無論是對于1型糖尿病患者還是2型糖尿病患者，地特胰島素降低糖化血紅蛋白（HbA1c）的作用與NPH及甘精胰島素類似。但是，地特胰島素在個體變異性方面具有優(yōu)勢，其低變異性特點可使患者保持全天血糖平穩(wěn)的同時，更有效降低低血糖風(fēng)險，進而避免患者因預(yù)防性進食引起體重增加。這些特點可有助于患者及醫(yī)生消除對胰島素治療的抵觸，從而使糖尿病患者得到更及時有效的治療，更好地預(yù)防糖尿病遠期并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。

因此，地特胰島素有良好的療效和安全性，是一種理想的基礎(chǔ)胰島素。

地特胰島素的藥物經(jīng)濟學(xué)研究

地特胰島素與人胰島素治療的經(jīng)濟學(xué)研究比較

已有多項研究證實，地特胰島素與人胰島素相比更經(jīng)濟?？耸┪牡拢℅schwend）等采用IMS-CORE糖尿病模型對比利時、法國、德國、意大利和西班牙的1型糖尿病患者兩年的隨機對照試驗數(shù)據(jù)進行成本-效果分析。結(jié)果證實，相對于人胰島素，在德國使用地特胰島素可以增加0.45QALY，其他國家的QALY增加值與德國相近。在比利時、德國和西班牙，使用地特胰島素會使醫(yī)療成本有所降低；在法國和意大利，使用地特胰島素會使醫(yī)療成本略有上升，但ICER分別為519歐元/QALY和3256歐元/QALY，低于作為允許支付的最高閾值。此研究結(jié)果顯示，相對于人胰島素，地特胰島素治療1型糖尿病患者在德國、比利時、西班牙、法國、意大利更經(jīng)濟。

瓦倫?。╒alentine）等基于在瑞典進行的1型糖尿病患者隨機對照試驗結(jié)果顯示，地特胰島素治療2年后，HbA1c為7.36%，明顯低于人胰島素7.58%（P=0.022），低血糖事件風(fēng)險降低69%（P=0.001）。采用IMS-CORE糖尿病模型對成本-效果進行推算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與人胰島素相比，地特胰島素增加LE0.14年，增加QALY0.53，其改善是由于地特胰島素可避免或延遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及更少的低血糖事件導(dǎo)致。盡管與人胰島素相比，整個壽命中患者使用地特胰島素直接醫(yī)療費用高出26144瑞典克朗，但可節(jié)約間接的醫(yī)療費用80113瑞典克郎。因此，從成本-效果來看，對于瑞典的1型糖尿病患者來說，地特胰島素相對于人胰島素是一種更經(jīng)濟的治療方案。

圖尼斯（Tunis）等對加拿大的1型糖尿病和2型糖尿病患者使用地特胰島素和人胰島素產(chǎn)生的成本和效果進行分析，發(fā)現(xiàn)對1型糖尿病患者使用地特胰島素的平均總醫(yī)療開支為83622加元，使用人胰島素的平均總醫(yī)療開支為72016加元。盡管使用地特胰島素的醫(yī)療費用有所增加，但它也使得QALY增加了0.475。對2型糖尿病患者來說，使用地特胰島素的平均總醫(yī)療開支為74919加元，使用人胰島素的總醫(yī)療開支為69230加元。同樣，QALY增加了0.305。所以，與人胰島素相比，1型和2型糖尿病患者接受地特胰島素治療更經(jīng)濟。

地特胰島素與甘精胰島素治療的經(jīng)濟學(xué)研究比較

Valentine等采用CORE模型對PREDICTIVETM研究德國亞組的數(shù)據(jù)進行成本-效果分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者從甘精胰島素注射液轉(zhuǎn)換使用地特胰島素注射液后，與單獨使用口服降糖藥（OADs）和甘精胰島素聯(lián)用OADs相比，分別增加LE0.28年和0.13年，相應(yīng)地，QALY增加0.21和0.29，患者的直接醫(yī)療成本減少1535歐元。

按照中國醫(yī)療實踐糖尿病并發(fā)癥的治療成本、口服藥物的成本及疾病管理成本來計算此亞組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者的HbA1c水平下降了0.59%（P<0.01），空腹血糖降低了24.6mg/dl（P<0.01），體重降低了0.8kg（P<0.01）。研究期間患者發(fā)生低血糖事件的比例也顯著降低，LE從原來的8.983年提高到9.073年，QALY從5.722提高到6.081。2型糖尿病患者轉(zhuǎn)換使用地特胰島素注射液聯(lián)合OADs后，每年的藥物成本將高出甘精胰島素注射液聯(lián)合OADs335元，終身使用的藥物成本高出4004元。但是，從患者的終身治療情況來看，由于降低并發(fā)癥發(fā)生率而節(jié)約的成本抵消了高出的藥物成本。與甘精胰島素注射液組相比，地特胰島素注射液最終節(jié)約了683元。

此研究結(jié)果表明，甘精胰島素注射液聯(lián)合OADs用藥的患者轉(zhuǎn)用地特胰島素注射液聯(lián)合OADs用藥方案后，LE和QALY均得到了提高，且節(jié)約了治療成本。

博拉（Borah）等則比較了未用過胰島素的2型糖尿病患者起始應(yīng)用甘精胰島素或地特胰島素治療的成本與效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種胰島素的用量相當(dāng)（29.3U/d對29.6U/d），兩者降HbA1c效果相當(dāng)，但是校正后的甘精胰島素平均糖尿病相關(guān)費用為1510美元，明顯高于地特胰島素的707美元（P=0.03），甘精胰島素平均總糖尿病相關(guān)的費用也更高（3408美元對2261美元，P=0.03）。

本研究結(jié)果顯示，未用過胰島素的患者起始應(yīng)用地特胰島素治療是一種更理想的治療方案。

地特胰島素降低HbA1c的作用與甘精胰島素及人胰島素相似，但低血糖發(fā)生率更低，且顯著降低或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，從而顯著增加LE和QALY，節(jié)約相關(guān)診療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約社會醫(yī)療資源，是一種理想經(jīng)濟的基礎(chǔ)胰島素。