請教胰島素抵抗如何診斷？

20世紀30年代，人們發現，給糖尿病人注射相同劑量的胰島素，有的病人血糖明顯下降，而另一些病人則效果不明顯；50年代Yallow等應用放射免疫分析技術測定血漿胰島素濃度，發現血漿胰島素水平較低的病人胰島素敏感性較高，而血漿胰島素較高的人對胰島素不敏感，由此提出了胰島素抵抗（insulin resistance， IR）的概念。胰島素抵抗就是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產生高胰島素血癥，以維持血糖的穩定。

目前在臨床上找到對個體的胰島素抵抗做出定量判定概率不大，且胰島素測定法還沒有標準化，各種含胰島素的計算公式也不能用于臨床診斷。所以有些學者提出按患者某些臨床征象打分來評估具體患者是否出現胰島素抵抗：2型糖尿病、高血壓或心肌梗死家族史各是2分，男性脂肪分布大于0.85、高血壓高于18.7/12千帕（140/90毫米汞柱）、高三酰甘油、脂肪肝、高尿酸血癥各判為1分。總分小于3時一般不疑有胰島素抵抗。若總分大于3時疑有胰島素抵抗可做口服葡萄糖耐量試驗，如果證實為糖耐量低減或糖尿病，則不必測胰島素即可判為胰島素抵抗。血糖正常可測定胰島素水平，有些實驗室胰島素測定值可能偏低。一般在臨床工作中對無嚴重胰島素缺乏的個體可按照胰島素水平不低+高血糖或胰島素水平高+高血糖，就可粗略評估有胰島素抵抗。

1、正常血糖胰島素鉗夾技術

正常血糖胰島素鉗夾技術（EICT），是目前公認的檢測胰島素抵抗的方法，并被認為是評價其他檢測胰島素抵抗方法的金標準。本方法是測定組織對外源性胰島素敏感性的方法，快速連續胰島素灌注使血漿胰島素濃度迅速升高并維持在一定水平，改變葡萄糖灌注率而使血糖穩定在基線水平。在這種水平下可通過抑制肝糖輸出和內源性胰島素分泌，即阻斷內源性葡萄糖一胰島素反饋，這時葡萄糖灌注率等于外源性胰島素介導的機體葡萄糖代謝率。具體方法為：空腹12h，抽血測基礎血糖、胰島素的值，靜滴胰島素1。 5mU·kg-1·min-1，l0min，使血胰島素水平維持在100mU/ L，保持此速率不變，然后靜滴2%的葡萄糖（2mg ·kg-1·min-1'），每隔5 min 監測血糖一次，并用Harvard泵調整葡萄糖的輸注速率（glucose infusion rate; GIR），以外源性胰島素鉗制血糖于正常水平（5。 2±0.1mmol/L），持續60min。血胰島素濃度在50mU/L，以上能抑制90%肝臟內源性葡萄糖生成，因此鉗夾試驗中當達到高胰島素穩態時外源性葡萄糖輸注率（GIR）等于外周組織的葡萄糖利用率（M值），此時GIR可作為評價機體胰島素敏感性的指標，這就是胰島素敏感性指標，應用較普通。

2、胰島素抑制試驗

胰島素抑制試驗（insulin suppression test; IST）由Shen等在1970年首先提出，方法是給受試者靜脈注射普蔡洛爾5mg，5min后用輸液泵恒定輸注由普蔡洛爾、腎上腺素、葡萄糖和胰島素組成的混合液，以抑制肝糖輸出和內源性胰島素分泌。在這種穩定狀態下，血漿葡萄糖濃度直接反映組織對外源性胰島素的敏感性。1977年Harano等對IST進行改良，提出用生長抑素代替普萘洛爾和腎上腺素，理由是普萘洛爾和腎上腺素可引起受試者心率減慢、血壓升高和血液重新分布等副作用，且腎上腺素可使脂肪分解，對胰高血糖素和生長激素分泌抑制并不充分；而生長抑素能充分抑制糖原分解，抑制胰島素、胰高血糖素和生長激素的分泌，對脂肪代謝沒有直接影響，不引起心血管反應。故用生長抑素更為安全、可靠，IST是一種簡單易行的方法，但是結果不如鉗夾法精確。

3、微小模型法

微小模型技術（MMT）是利用計算機模擬機體血糖與胰島素動力代謝的關系，而同步計算出表示胰島素抵抗程度的胰島素敏感性指數（ISI）和不依賴胰島素作用的葡萄糖自身代謝效能（SG）。但不是口服葡萄糖，而是靜脈注射一個劑量的葡萄糖。接著頻繁地檢查血糖和血胰島素約30個樣品，故稱為頻繁采血的靜脈葡萄糖耐量試驗。根據葡萄糖和胰島素的動力學關系（血濃度曲線）求得ISI。如果受試者β細胞功能過低，則需在注射葡萄糖前注射1次D860或胰島素。否則胰島素曲線太低，計算將出現誤差。具體方法為早晨空腹作試驗（禁食l0h后）。先平臥休息30min，左右肘腕部各保留一個靜脈通道，一側用于給葡萄糖，另一側用作采血樣。注射葡萄糖按0.3g/kg計算，對β細胞功能反映較差者在給葡萄糖20min后注射0。 3g甲苯磺丁脲鈉，對完全無β細胞功能者注射一劑外源胰島素75mU/kg。采血時間最初3h內共采30個血樣，將各點數據輸人電腦計算出ISI及SG。后來Steil等對微小模型技術進行改良，將采血樣本數減少至12次，并且與標準方法相關性良好，陳家偉（1996）減少為14個。經對照分析認為，減少樣本不明顯影響測定結果，SG是指機體不依賴于胰島素自身對葡萄糖的代謝能力，當SG降低時即葡萄糖的代謝能力明顯降低就會引起臨床意義上的糖耐量異常，甚至引起2型糖尿病的發生。

正常人及非糖尿病高血壓病患者胰島素敏感指數（用以測定胰島素敏感性）、與胰島素對葡萄糖的急性應答之間（0~19min）存在著雙曲線的相關關系，當胰島素敏感性下降時，為了維持血糖濃度的正常，胰島素分泌必需有較大幅度的增長。但是，當β細胞不再能繼續高水平分泌胰島素時 （即β細胞功能受損），伴隨有代償性高胰島素血癥的胰島素抵抗將轉變成為葡萄糖耐量減低。因此，在最小模型技術中，第一時相（0~19min）胰島素分泌不僅是整個多樣本靜脈葡萄糖耐量結合試驗中胰島素分泌的一個重要組成部分，且它還可能是一個早期說明胰島β細胞功能障礙的一個指標。

計算公式為：

dG（t）/dt=[Pl+X（t）]G（t）+P1Gb

dX（t）/dt=P3[I（t）-Ib〕-P2 X（t）

G （t）， I （t）分別代表各個t時相的葡萄糖、胰島素濃度； X （t）為組織間液胰島素對周圍靶細胞的調節作用；Gb、Ib分別為注射葡萄糖前，即基礎狀態下葡萄糖、胰島素濃度；P1為SG; P3為胰島素對肝臟和周圍靶細胞對葡萄糖代謝調節參數；P3/P2為ISI。

MMT法與鉗夾法相比有一些優點，MMT有了最小模型的軟件就可進行，大大降低了費用；操作簡單，容易掌握，結果重復性好； 在生理的葡萄糖一胰島素（G—Ins）反饋調節狀態下評估IR;不依賴血糖濃度，不需要設定基礎正常血糖值。當然，要精確地估計參數值，取血樣數越多越好，減少樣本的方法肯定不如經典法得出的參數值精確。因此對于小樣本的科研工作，選用經典的MMT結果更為準確，對于大樣本的臨床研究，選用減少血樣的MMT更為合適。