口服降糖藥 效果緣何越來越差？

　　張大爺今年６８歲，兩年前被查出患有２型糖尿病，老人家生性樂觀，對(duì)治療比較配合，從未間斷藥物治療，飲食控制也很嚴(yán)格，血糖一直控制得比較滿意。可是，最近幾個(gè)月來，不知何故，血糖復(fù)查結(jié)果一次比一次高，藥物加至最大治療量仍然控制不好，起初他曾懷疑藥品質(zhì)量有問題，后來?yè)Q用同類進(jìn)口藥物后也是如此。張大爺弄不明白了，一頭霧水到糖尿病門診找醫(yī)生咨詢。其實(shí)，這是臨床經(jīng)常碰到的一個(gè)口服藥失效的問題，我的一番解釋，幫張大爺解開了心中的謎團(tuán)。

　　口服降糖藥失效，真假有別

　　口服降糖藥失效是２型糖尿病治療過程中經(jīng)常碰到的問題，主要見于磺脲類藥物（如優(yōu)降糖、達(dá)美康等），根據(jù)藥物失效發(fā)生的早晚，分為原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效。有的病人在確診為糖尿病之初，口服磺脲類藥物即不起作用，血糖居高不下，謂之原發(fā)性失效，這種情況多見于發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)病情已處于晚期、胰島功能嚴(yán)重衰竭的病人。

　　繼發(fā)性失效是指在服藥的頭一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，血糖可得到滿意控制，隨著時(shí)間的推移，效果越來越差，將藥物加至最大治療量，血糖仍得不到理想控制。繼發(fā)性失效的發(fā)生率每年達(dá)５％～１５％，應(yīng)用磺脲類藥物治療５年，將有大約３０％～４０％的病人出現(xiàn)繼發(fā)性失效。

　　對(duì)于失效的原因，目前認(rèn)為：胰島β細(xì)胞分泌功能逐漸衰退，外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低（醫(yī)學(xué)上稱之為胰島素抵抗），是導(dǎo)致磺脲類藥物失效的主要原因。一般來說，２型糖尿病人早期階段，主要表現(xiàn)為胰島素抵抗，以后隨著病程的延長(zhǎng)，胰島分泌功能呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，因而對(duì)磺脲類等促胰島素分泌劑的反應(yīng)越來越差。

　　在《西游記》中，孫悟空有七十二變的能力，其中之一就是變出數(shù)個(gè)假孫悟空，讓人真假難辨。其實(shí)，口服降糖藥也有假失效的時(shí)候，即有些情況不屬于真正的口服降糖藥失效。有些病人之所以服用了足量的磺脲類藥物，血糖仍控制不好，原因在于飲食控制不嚴(yán)、運(yùn)動(dòng)過少、腹瀉導(dǎo)致藥物吸收不良、藥物用法不當(dāng)、存在應(yīng)激因素（如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中等），或同時(shí)應(yīng)用對(duì)胰島素有拮抗作用的藥物（如激素、利尿藥、避孕藥）等。此類情況不屬于真正的磺脲類藥物失效，因?yàn)樵谙@些干擾因素之后，藥效可以重新恢復(fù)，故又名為假性口服藥失效。

　　口服降糖藥失效，正確對(duì)待

　　一旦發(fā)現(xiàn)磺脲類藥物失效，應(yīng)及早加用胰島素聯(lián)合治療，這對(duì)于迅速控制血糖，減輕高血糖的“毒性”作用，保護(hù)殘留的胰島功能很有意義。不僅如此，兩者聯(lián)用還可節(jié)省外源性胰島素用量，避免高胰島素血癥的危害，同時(shí)減輕外源性胰島素對(duì)自身胰島分泌功能的反饋性抑制。臨床上有些繼發(fā)性失效的病人，配合胰島素治療一段時(shí)間后，胰島β細(xì)胞功能有可能明顯改善，并恢復(fù)對(duì)口服降糖藥的敏感性，以至重新改用口服降糖藥治療。當(dāng)然，如果病人的胰島嚴(yán)重受損，幾乎沒有分泌功能，則應(yīng)完全換用胰島素治療。也有少數(shù)磺脲類藥物繼發(fā)性失效者，聯(lián)用雙胍類、胰島素增敏劑（如文迪雅等）、ɑ－糖苷酶抑制劑（如拜糖平等）一類藥物后，藥效又重新恢復(fù)，可能與這類藥物改善胰島素抵抗有關(guān)。

　　有些病人出現(xiàn)口服降糖藥失效后，往往情緒悲觀、低落，反過來又促使血糖升高，使病情進(jìn)一步惡化。其實(shí)，這種擔(dān)心大可不必，口服降糖藥失效并不意味著無藥可醫(yī)，只能坐以待斃，通過加用或單用胰島素治療，血糖同樣會(huì)得到良好控制。但是，有些糖尿病人明知口服降糖藥失效，卻拒不使用胰島素，而是盲目加大用藥劑量或?yàn)E用偏方、秘方，使血糖長(zhǎng)期得不到有效控制而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，最后落個(gè)人財(cái)兩空，實(shí)不足取。

　　防止和延緩降糖藥物失效

　　胰島功能衰竭是造成降糖藥物失效的主要原因，而長(zhǎng)期高血糖的“毒性”作用又是導(dǎo)致胰島功能衰竭的罪魁禍?zhǔn)住Ｒ虼耍泳徎虮苊饪诜堤撬幬锸В钪饕霓k法就是早診斷、早治療，長(zhǎng)期把血糖控制在理想水平，以延緩胰島功能的衰竭。此外，嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，避免肥胖，減輕胰島素抵抗，也是必不可少的防治措施。有的糖尿病人服藥數(shù)年，其間從不監(jiān)測(cè)血糖，最后并發(fā)癥出來了，一查血糖很高，才知藥物早已失效。因此，糖尿病人切勿以為用了藥就萬事大吉，切記要定期查血糖。

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