經皮腎鏡碎石術 PCNL

經皮腎鏡碎石術 PCNL

1 、發展史

經皮腎鏡取石術（PCNL）是在經皮腎穿刺造瘺術的基礎上發展起來的。1955年Goodwin首先報告經皮腎造瘺術成功地解除梗阻性腎積水，他當時是采用Trocar技術，因無X射線透視引導，僅憑體表標志估計穿刺方向和位置。1965年Bartley、1976年Pederson分別首先采用X射線透視引導及超聲引導穿刺，提高了穿刺、置管的準確性和安全性。

1976年，Fernstrm和Johansson報告通過經皮腎造瘺術所建立的通道在X射線透視下套石4例獲得成功，他們認為此方法只適用于1.5 cm以下的結石。1981年Alken及1983年Clayman分別成功地施行腎鏡直視下超聲碎石、液電碎石，使經皮腎鏡治療腎結石的適應證從小于1.5 cm結石擴大到更大的結石，而且碎石效果越來越好，從而使經皮腎鏡廣泛應用于腎結石和輸尿管上段結石的治療。我國1982年應用纖維膽道鏡經皮腎造瘺取石獲得成功，并于1984年開展經皮腎鏡取石。

80年代，隨著 體外沖擊波碎石技術 （Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡技術（Ureteroscopy）的普及，經皮腎鏡治療泌尿系結石一度進入低潮。但是ESWL在治療較大的結石時對腎臟有損傷作用，甚至造成腎功能的喪失，使人們又認識到PCNL的需要性。近年來，隨著腔鏡設備及體內碎石設備的改進，PCNL又逐漸推廣起來。

2.2 適應證與禁忌證

2.2.1 適應證

①體積較大結石和鹿角形結石。

②下盞結石，因體位和小盞擴張等原因，下盞結石經ESWL后的碎石塊有時較難排出。

③同時有結石遠端尿路梗阻，例如頸部細小的腎盞憩室，先天性和開放性手術后的腎盂輸尿管連接部狹窄，都難以期望ESWL后的碎石塊能順利排出。行PCNL時可同時行狹窄部擴張，放置支架管或腔內腎盂切開，有利于防止結石復發及排石。

④其他治療方法失敗者，特別是ESWL失敗后，體內碎石能將結石破碎。

⑤肥胖患者，皮膚至結石距離超過體外沖擊波碎石機第二焦點到反射器邊緣的距離時，便起不到碎石的作用，此時可考慮先用經皮腎鏡取石。

2.2.2 禁忌證

①全身出血性疾病。

②急性感染或腎結核。

③嚴重脊柱后凸畸形和嚴重心肺功能不全致無法俯臥者。

④高位腎伴有肝大或脾大。

⑤小的腎內型或分支型腎盂。

⑥缺血性心臟疾患。

⑦未糾正的糖尿病。

⑧安裝心臟起博器而術中需用液電碎石者。

2.3 設備和器械

2.3.1 穿刺引導裝置 經皮腎穿刺引導裝置可選用超聲波或X射線透視兩種。X射線透視最好帶C臂透視裝置。超聲引導裝置可選用線陣或實時成像儀，最好有專用穿刺探頭，但也可用附加穿刺導向器裝置的普通探頭。超聲引導能顯示穿刺部位的腎內主體結構，可以準確掌握穿刺深度和方向，穿刺成功率高，而且不需要注入造影劑顯示收集系統，術中免去X射線輻射，故對于造影時腎盂、腎盞顯示不佳，腎積水不明顯，嚴重氮質血癥，孕婦，造影劑過敏的患者，更適合超聲引導定位穿刺。

由于經皮腎鏡取石通常需要將穿刺通道擴張很粗（一般擴張至24F，但如果使用微造瘺經皮輸尿管腎鏡取石時可使用較小的14F～18F通道），而超聲引導裝置不能像在X射線透視下注入造影劑，使收集系統顯影，便于擴張器準確擴張皮腎通道，故經皮腎鏡取石時一般多選用X射線透視引導或與超聲引導相結合。

2.3.2造瘺器械 器械包括穿刺針、導絲及擴張器。

2.3.3 腎鏡 這是PCNL必備的器械。當前使用的腎鏡主要是硬性腎鏡，由鏡身、鏡鞘和閉孔器3部分組成。鏡身用金屬制成，不能彎曲，長約20 ～22 cm，其內除有光學透鏡結構外，尚有12F操作中心孔道，除能進行連續灌洗外，還可用以通過套石籃、取石鉗和各種碎石探頭等器械。鏡鞘亦用金屬制成，規格有16.5F～26F，閉孔器遠端呈圓錐形，其中心呈中空，可以通過直徑0.089 ～0.097 cm的導絲。

硬性腎鏡又有兩種：

①直角腎鏡 直角腎鏡的視角一般為0°～5°。這種腎鏡的目鏡與物鏡不處在同一直線上，因此，取石鉗、套石籃及碎石探桿等器械均可在直視下進行操作。在置入操作器械后，通過灌洗液的量每分鐘仍達500ml～600ml，使術中視野能夠始終處在較清晰的狀態，有利于器械的操作。

②旁視腎鏡 有兩種類型，一種帶有鏡鞘，除內窺鏡以30°夾角裝配側臂觀察系統外，其他構造與直角腎鏡基本相似；另一種不帶鏡鞘，其結構是將光學傳導系統、灌洗及器械操作中心槽與卵圓形的外殼組合成一個完整的工作部件。由于其截面設計成卵圓形，增加了腎鏡與工作鞘之間的間隙，使得較大的結石碎屑能夠經此間隙被沖洗出來。

2.3.4 取石器械 經內窺鏡直視下直接摘取結石，對經皮腎鏡來說是最簡單有效且損傷最小的方法，也是經皮腎鏡最常用的方法。取石器械分為硬性與可曲性兩類。常用的取石器械：①各種套石籃，例如三鋼絲、四鋼絲、六鋼絲齊尾套石籃、線形尖套石籃等；②各種取石鉗，例如可曲性回縮三輻射結石夾持器或夾持鉗、硬性回縮三輻射結石夾持器或夾持鉗、硬性鱷口鉗、硬性取石鉗等。

2.3.5 碎石器械 常用的碎石器械包括氣壓彈道碎石器、激光碎石器、液電碎石器、氣壓彈道/超聲聯合碎石器等。

2.4 并發癥

PCNL雖然是一種微創手術，但如果掌握不好，仍有一定的死亡率和并發癥出現。術后死亡率約為1.0%～2.0%，其原因主要是連續發生并發癥所致。并發癥發生率由于各人對列入并發癥的標準和經驗不同，可以從4%～40%，甚至達70%，有人甚至將PCNL中曾經輸血或術后體溫達38℃以上均列入并發癥，但嚴重并發癥（如術中大出血、延遲出血、敗血癥、鄰近器官損傷等）發生率低于5%～6%，并發癥可發生在穿刺、擴張、腎造瘺管的插入、留置、拔除，以及取石、碎石的任何一個過程中。