慢性腎臟病（CKD）患者心血管鈣化的防治

（張凌）

心血管疾病在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者中非常普遍，是導致患者殘疾和死亡的主要原因。近年研究提示，CKD患者的骨及礦物質代謝紊亂可能通過血管鈣化的機制導致心血管疾病。據統計，新加入透析的患者血管鈣化發生率高達65%！

慢性腎臟病（CKD）的心血管鈣化不同于骨關節及軟組織的轉移性鈣化，一旦形成則難以逆轉，因此此類心血管鈣化的預防尤為重要。

臨床上防治心血管鈣化的方式除了要預防傳統的危險因素外，還要重視限制高磷飲食、充分透析。目前認為有助于逆轉心血管鈣化的方式有以下幾種：

1、選擇性維生素D受體激動劑：

選擇性維生素D受體激動劑（selective vitaminD receptor agonists， sVDRA），帕立骨化醇是選擇性VDRA，而骨化三醇是非選擇性VDRA。帕立骨化醇選擇性上調甲狀旁腺內的VDR表達，而不增加腸道內的VDR表達，對胃腸道鈣磷吸收的影響較小。此外帕立骨化醇還能上調甲狀旁腺內的鈣敏感性受體（CaSR）。

因此，帕立骨化醇能夠更好地抑制甲狀旁腺增殖、減少PTH合成及分泌而降低PTH水平，同時對患者鈣磷水平影響較小，也能夠直接作用于骨細胞以維持骨體積并改善骨礦化表面。帕立骨化醇糾正異常的PTH水平，從而恢復鈣磷穩態，可預防或治療與慢性腎臟病有關的代謝性骨病。帕立骨化醇能夠抑制血管鈣化，其機制可能通過抑制血管中成骨細胞基因的表達，從而減少高鈣高磷血癥。

有研究表明，骨化三醇與帕立骨化醇都能與動脈血管壁的維生素D受體結合，骨化三醇通過提高骨形態發生蛋白-2及細胞核結合因子-1水平而加重血管鈣化；而帕立骨化醇通過減少鈣化部位的轉化生長因子-β而抑制血管鈣化，證明選擇性維生素D受體激動劑能改善患者的血管鈣化。

2、不含鈣的磷結合劑：

伴有高磷血癥的CKD患者心血管鈣化明顯增加，因此須積極降磷。而含鈣的磷結合劑會增加異位鈣化風險，因為高鈣血癥本身就是一個重要的心血管危險因素，因此推薦使用不含鈣的磷結合劑。

研究表明與含鈣磷結合劑相比，不含鈣的磷結合劑能夠有效地預防血管鈣化進展，降低血液透析患者死亡率。

3、甲狀旁腺切除術：

甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）能夠有效地糾正甲狀旁腺功能亢進，改善鈣、磷代謝紊亂，延緩終末期腎臟病患者血管鈣化進展。

4、鈣敏感受體激動劑

有研究顯示鈣敏感受體激動劑可以活化鈣敏感受體，增強對血鈣水平變化的敏感性并產生相應的反應。當患者合并高鈣血癥時，使用可降低血鈣。臨床應用需注意低鈣血癥的發生，最好與選擇性維生素D受體激動劑帕立骨化醇聯用。

5、硫代硫酸鈉：

臨床研究顯示硫代硫酸鈉（sodiumthiosulfate，STS）治療轉移性鈣化和尿毒癥鈣化小動脈病有較好的療效，其作用機制是STS與體內游離鈣形成可溶性的硫代硫酸鈣來減少鈣鹽沉積，其次STS的抗氧化、消炎、鎮痛作用也起主要作用。

6、雙磷酸鹽：

近年來有人提出雙磷酸鹽可以預防血管鈣化，它不僅能夠阻止骨吸收，同時能夠限制鈣、磷在血管中的沉積，或是影響血管平滑肌細胞中鈉/磷共同轉運子活性。還有人認為雙磷酸鹽可能像焦磷酸鹽一樣直接作用于血管壁，抑制結晶形成。然而，目前尚無統一結論，有待于進一步研究。

7、維生素K

維生素K是骨鈣蛋白羥化的輔助因子，一個50名透析患者的小規模試驗證明維生素K能顯著提高骨鈣蛋白和MGP水平。在嚙齒類動物研究中發現，維生素K2能減少血管鈣化，但目前尚缺乏臨床研究證據。

動態監測心血管鈣化進展

慢性腎臟病（CKD）患者心血管鈣化發生率高，且血管鈣化是影響患者預后的一個重要因素，因此須在長期的病程中動態監測CKD患者心血管鈣化的進展。

臨床上有多種方法（X線或CT）可以評估心血管鈣化，諸如胸主動脈弓鈣化、血管通路鈣化、簡易血管鈣化、腹主動脈鈣化、心臟瓣膜鈣化和冠狀動脈鈣化等，不同的醫療機構可以根據醫療條件選擇最佳監測手段，并建立患者檔案定期隨訪。

防治心血管疾病要點

血管鈣化一旦形成則難以逆轉，CKD患者除了要預防心血管疾病的傳統危險因素外，還要重視限制高磷飲食、充分透析，繼發性甲狀旁腺功能亢進患者更應積極治療。

最常用的選擇性活性維生素D、降磷藥物、鈣敏感受體激動劑、硫代硫酸鈉等，嚴重者須甲狀旁腺切除術治療。有研究提出雙磷酸鹽、維生素K可以延緩血管鈣化，但有待進一步臨床研究。