尿道結石竟跟腎結石同源？ 輸尿管結石的常規療法

輸尿管結石往往與我們的日常生活習慣及飲食習慣有很大關系。了解輸尿管結石的發病原因及發病機制，對于我們養成良好的生活習慣和飲食習慣，有效預防和治療輸尿管結石具有重大地積極意義。

輸尿管結石的發病原因介紹

輸尿管結石的病因與腎結石相同。異質成核、取向附生，結石基質和晶體抑制物質學說是結石形成的基本學說。

輸尿管結石多數來源于原發的腎結石，由于重力以及尿路的蠕動作用而下降進入輸尿管。所以輸尿管結石的成分也與腎結石相同，以草酸鹽結石為主，其次為尿酸結石。原發性輸尿管結石少見，多繼發于一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管癥等，由于輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴張部位形成結石。

輸尿管結石形成后會對輸尿管產生各種繼發性損害，損傷程度視結石的大小、形狀、部位、病史等而定。主要的繼發病變有尿路梗阻、繼發感染和上皮損傷等。

1、尿路梗阻 由于輸尿管管腔狹窄，而且還有生理性狹窄，小的結石很容易在這些狹窄部位停留造成嵌頓。輸尿管結石很少會造成完全梗阻，由于結石通常為不規則的棗核形狀，所以尿液一般可以從結石周圍通過。依身高的不同，成人輸尿管全長大約22~30cm不等。輸尿管的直徑不一，解剖上有3個生理性狹窄：腎盂輸尿管連接部內徑約2mm;輸尿管跨越髂血管處內徑約4mm;輸尿管膀胱連接部內徑約3~4mm。輸尿管最狹窄的部分是通過膀胱黏膜下通道進入膀胱的部分，即輸尿管膀胱壁段。輸尿管可分為腹部和盆腔部，腹部指從腎盂到髂血管處：盆腔部指從髂血管處到膀胱。上述3個狹窄部分是泌尿系結石在下降過程中，最容易發生梗阻嵌頓之處。但一般來說，結石常常停留于輸尿管下段5cm范圍內。結石部分梗阻會引起腎盂和結石近端的輸尿管擴張，如果在短時間內得以排出，便不會造成任何損害。如果停留時間過長，在早期擴張部分的輸尿管平滑肌代償增生和肥大，輸尿管腔逐漸擴張、伸長、扭曲，管壁變薄；后期病變會逐漸累及腎臟，造成腎盂腎盞積水。如果時間過長，同完全梗阻一樣會造成不可逆的腎功能損害。

2、繼發感染 在結石部分或者完全梗阻時容易發生，由于結石損傷輸尿管黏膜甚至造成潰瘍，降低局部組織對感染的抵抗力，常常在嵌頓的部位發生輸尿管炎及輸尿管周圍炎。由于輸尿管炎性纖維增生和管壁增厚，使管腔狹窄嚴重，加之結石與黏膜的炎性粘連，結石更加不易排出。后期隨著炎癥的加重和蔓延，還可能產生嚴重的腎盂腎炎，加速腎臟損害的進程。少數患者由于嚴重的化膿性感染，結石可能自行穿透輸尿管壁排出腔外，并且出現尿外滲。

3、上皮損傷 由于結石的活動和管壁的蠕動，更易對輸尿管黏膜造成直接損傷，發生黏膜上皮充血、水腫、壞死和脫落，并形成潰瘍及炎性纖維增生，管壁增厚，管腔狹窄。

輸尿管結石的常規療法

1、保守治療

大約80%的輸尿管結石可以自行排出，在輸尿管絞痛發作時使用鎮痛劑或非類固醇化合物是有效的治療方法。傳統的觀點主張急性期應該大量飲水以增加輸尿管的蠕動，有利于結石排出。經最新研究發現，在輸尿管梗阻的最初幾小時內，由于前列腺素E2其他血管活性物質對腎臟的作用，輸尿管內壓力和腎血流量均大幅度提高。在梗阻24小時輸尿管壓力下降至峰值的一半，腎血流只有正常的70%。而在這段時間內，正是臨床上病人的絞痛表現最嚴重的時候。因此認為，在急性期應避免過度水化，合理使用鎮痛劑利于結石自行排出和緩解疼痛。有些作者還提出使用非甾類抗炎藥如消炎痛等，以利于抑制前列腺素的合成，從而使輸尿管內壓力下降，減輕輸尿管絞痛的程度。這些藥物治療還可以減少輸尿管水腫、松弛輸尿管，以利于結石排出。另外，皮質類固醇激素和鈣通道拮抗劑也可能有助于促進結石自行排出。

2、輸尿管上段結石

由于不同水平的輸尿管結石的治療和預后也分別不同，故將輸尿管分為上、中、下三部分。上段輸尿管從腎盂到骶骨上緣：中段輸尿管從骶骨上緣到骶骨下緣，相當于髂血管的水平；下段輸尿管從骶骨下緣到膀胱。

ESWL：ESWL自80年代中期開始應用于上段輸尿管結石，目前已經成為首選的治療方法。結石的ESW L碎石率一般超過80 %，還有報道成功率達到94.7%（Netto et a1）。發生梗阻的結石缺少液體結石界面而使結石不易碎裂。在非梗阻的結石存在自然膨脹的空間，使外層結石從核心剝離，而使震波能傳遞到內層。結石過大以及輸尿管水腫使可膨脹的空間減少，導致吸收和反射震波使結石不易碎裂。

如果原位的ESWI未成功，可以逆行輸尿管插管，將結石推凹腎臟，然后按腎盂結石處理：或將導管頭端繞過結石至結石近端后再行碎石，以提高碎石成功率。

經皮順行腎穿刺輸尿管取石術（Percutaneous AntegradeNephrostourererolithotony，PAN）：在1976年首次應用于治療腎結石。用于治療輸尿管上段結石時可通過腎中盞穿刺途徑。如果輸尿管有擴張，絡石可被夾住取出，也可以采用體內碎石方法。

逆行輸尿管鏡取石術：早期使用的是l0.5F或11.5F硬性輸尿管鏡，用于輸尿管上段結石的逆行取石治療成功率不高，僅為22%～60%。目前使用較細的硬性輸尿管鏡和纖維輸尿管鏡都可以成功地到達腎盂。GraSSo使用7.5F可彎性輸尿管鏡結合液電碎石器的方法，治療輸尿管上段結石的成功率為97%。最新一代可彎性輸尿管鏡的工作管腔直徑能夠達到5F，使輸尿管上段結石的治療更加簡便。

3、輸尿管中段結石

對中段輸尿管結石主要有兩種治療方法，即ESWL輸尿管鏡取石。首選何種方法并無共識。由于輸尿管鏡的療效可靠。而ESWL治療與骶骨有重疊的結石存在困難，更多的觀點傾向于首選輸尿管鏡取石。

ESWL：ESWL治療中段輸尿管結石的成功率在60%一85%。以前認為，如果結石與骶骨重疊，ESWL的治療效果不滿意。這是因為骨盆能夠吸收震波，減弱80%～90%的能量。如果病人采用俯臥位，震波就可以避開骨盆而直接從前方傳入。通過這種從前方的震波途徑，理論上講震波源與結石之間的含氣腸腔也會導致能量損耗。但通過調整不同的俯臥體位可以得到改善。

逆行輸尿管鏡取石術：對中段輸尿管結石的輸尿管鏡取石及磚石成功率很高，結石取出率80 %～l 00%。可以在門診進行，疼痛較輕的通常不需要輔助治療。如果技術熟練、使用新型細輸尿管鏡，并發癥也很少。