EAU前列腺疼痛綜合征（PPS）診治指南解讀

　　歐洲泌尿外科學(xué)會(The European Association of Urology,EAU)2012年發(fā)表了新的《EAU慢性盆腔疼痛指南(2012年版)》。在前列腺疼痛綜合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定義、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、安全有效的治療等方面做了論述。本文通過對《指南》中PPS的解讀，旨在幫助全科醫(yī)生和不熟悉PPS治療的醫(yī)生正確診斷和治療該病。

　　前列腺疼痛綜合征(Prostate pain syndrome ，PPS)的定義

　　PPS是指在過去六個(gè)月中至少有三個(gè)月，前列腺區(qū)發(fā)生持續(xù)性或周期性疼痛，前列腺觸診可以使其反復(fù)發(fā)生。并且沒有證據(jù)表明疼痛是由感染導(dǎo)致或者由其它明顯的局部病理改變所致。《指南》強(qiáng)調(diào)PPS不但與下尿路癥狀和性功能障礙有關(guān)，而且與消極認(rèn)知、行為、兩性或者情緒影響有關(guān)[1-3]。同時(shí)《指南》也列舉了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)對于PPS的定義，認(rèn)為炎癥和非炎癥PPS是同一種疾病。

　　前列腺疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)及評價(jià)

　　前列腺疼痛綜合征發(fā)病機(jī)制

　　《指南》提出：PPS的潛在發(fā)病因素包括感染、遺傳、解剖、神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神機(jī)制。這些因素可能導(dǎo)致外周組織自我保護(hù)免疫炎癥反應(yīng)和(或)神經(jīng)組織損傷，從而引起急性和慢性疼痛。以外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，神經(jīng)組織的敏感性(涉及到神經(jīng)組織的可塑性)會導(dǎo)致中樞神經(jīng)的疼痛狀態(tài)[4]。有越來越多的證據(jù)表明PPS疼痛的變化與神經(jīng)起源、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。

　　前列腺疼痛綜合征流行病學(xué)

　　在美國，每年就診于泌尿科專科醫(yī)師和基層醫(yī)師的患者中分別有8%和1%的患者被診斷為前列腺炎。在一篇系統(tǒng)綜述中，前列腺炎癥狀在人群中的流行度是8.2%(范圍：2.2～9.7%)[5]。最近的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)流行度分別是2.7%和2%。意大利的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)流行度為12.8%。在這些患者中，40%有PPS的臨床特征。一項(xiàng)在人群中自我報(bào)告的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎癥狀終生的流行度高達(dá)14.2%，該研究對象為20～59歲芬蘭籍男性。兩項(xiàng)有充分質(zhì)量保證的研究對治療北美人群的一般療法研究表明，前列腺炎的危險(xiǎn)性隨著年齡增長而增加(年齡在50～59歲的男性患前列腺炎的危險(xiǎn)度與20～39歲男性相比高出3.1倍)。在對有PPS疑似癥狀的男性人群(依據(jù)NIH-CPSI)隨訪中發(fā)現(xiàn)，63%的人群有持續(xù)癥狀，3%的患者癥狀得到控制但又有新的癥狀出現(xiàn)[6]。

　　應(yīng)用NIH-CPSI、I-PSS評估前列腺疼痛綜合征

　　對于評估PPS，一項(xiàng)實(shí)質(zhì)性的進(jìn)程表明應(yīng)包括疼痛的類型和部位，這具有重要的開拓性意義。前列腺除外的其他盆腔部位的疼痛經(jīng)常被報(bào)道，例如會陰、直腸、陰莖、睪丸和腹部。另外，相關(guān)的下尿路癥狀(LUTS)、性功能、心理、社會和經(jīng)濟(jì)因素也應(yīng)受到關(guān)注。PPS的級別和治療效果只能用癥狀評分進(jìn)行評價(jià)。此外還應(yīng)該評估生活質(zhì)量，因?yàn)樗图毙孕墓Ｉ钯|(zhì)量一樣差。可靠、有效的癥狀和生活質(zhì)量指標(biāo)來自NIH前列腺癥狀評分(NIH-CPSI)國際前列腺癥狀評分。

　　前列腺疼痛綜合征診斷

　　PPS是臨床診斷。某些疾病不屬于PPS，諸如由細(xì)菌感染所致特殊的盆腔疼痛、泌尿生殖系腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、尿路狹窄、膀胱神經(jīng)疾病。目前還沒有PPS的金標(biāo)準(zhǔn)診斷問卷，診斷主要依靠鑒別和排除與盆腔疼痛有關(guān)的特殊疾病。

　　前列腺疼痛綜合征體格檢查

　　應(yīng)該進(jìn)行包括直腸指診在內(nèi)的體格檢查，在骨盆底部，有肌肉壓痛和觸痛點(diǎn)。通過超聲檢測殘余尿能夠除外排尿不全。前列腺特異性抗原檢測對于PPS的診斷沒有作用，但是能夠排除患者前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

　　前列腺疼痛綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查

　　實(shí)驗(yàn)室診斷仍然是四杯法，該法用于檢測局部細(xì)菌。然而，對于泌尿科醫(yī)師而言，這項(xiàng)檢查非常復(fù)雜。兩杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后檢測(pre-post-massage test ，PPMT)篩查程序可以提高診斷效率[7]。在兩種檢測的大量分析中，PPMT能夠在多于96%的患者中作出正確的診斷。

　　尿流動力學(xué)、膀胱鏡檢查

　　對于PPS伴有顯著下尿路癥狀的患者，須考慮尿流動力學(xué)檢查。這項(xiàng)檢查可顯示低的尿流率，膀胱頸部及前列腺尿道的不完全松弛，以及異常高的尿道閉合壓。當(dāng)排尿時(shí)，尿道外括約肌異常收縮。對于不是PPS的病例，為了進(jìn)一步評估尿頻癥狀，可以進(jìn)行膀胱鏡檢查，以便排除膀胱出口部和尿道的病理，如果發(fā)現(xiàn)血尿或感染，可以排除膀胱內(nèi)病理。

　　前列腺疼痛綜合征的評估與診斷指南見表1和表2。

　　表1 評價(jià)和診斷PPS的結(jié)論

　　表2 評價(jià)和診斷PPS的推薦

　　前列腺疼痛綜合征治療

　　新《指南》強(qiáng)調(diào)針對主要癥狀，考慮并發(fā)癥，采用綜合治療方案。過去10年中，隨機(jī)對照研究所獲得的結(jié)論已經(jīng)在治療選擇方面取得了很大進(jìn)步。

　　表3和表4總結(jié)了治療PPS的結(jié)論和推薦藥物。

　　表3 治療PPS的結(jié)論

　　表4 治療PPS的推薦藥物

　　α-受體阻滯劑

　　近幾年，有關(guān)α受體阻滯劑的隨機(jī)對照研究所獲得的陽性結(jié)果,促使臨床廣泛應(yīng)用a受體阻滯劑治療PPS。a受體阻滯劑也許改善尿流癥狀，機(jī)制包括：阻斷膀胱頸部和前列腺的a受體、直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的alpha1A / 1 D受體[8]。a受體阻滯劑的作用比較溫和，也許不適合長期的PPS患者。未來的研究應(yīng)該顯示長程治療的效果。

　　前列腺疼痛綜合征抗生素治療

　　由于部分患者接受抗菌治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療得到廣泛應(yīng)用。患者對抗生素的敏感可以保持4至6周，甚至更長時(shí)間。可惜的是前列腺特異性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞、抗體不能預(yù)測抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與健康對照組沒有區(qū)別。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示抗生素與a受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用治療PPS會有更好的臨床結(jié)局。然而，該研究的局限是：樣本量少，研究期間處于治療效果明顯的階段，聯(lián)合治療的作用是輕微的。推測治療中獲益的患者可能帶有未被認(rèn)識的病原體。如果應(yīng)用抗生素，在應(yīng)用喹諾酮或者四環(huán)素六周后，應(yīng)該選擇其他療法。

　　前列腺疼痛綜合征抗炎藥物

　　對于非甾體抗炎藥，只有兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)。其中一項(xiàng)是塞來昔布治療方案，與安慰劑對比，疼痛、生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)和NIH-CPSI評分均支持塞來昔布治療，但是效果僅局限于治療期間[9]。一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究，已經(jīng)對白三烯拮抗劑扎魯司特進(jìn)行了觀察，患者同時(shí)服用強(qiáng)力霉素，研究結(jié)果為陰性。對于類固醇，一項(xiàng)口服強(qiáng)的松隨機(jī)低效能安慰劑對照試驗(yàn)顯示無顯著效果。最近的一項(xiàng)薈萃分析中，將NSAIDs的兩項(xiàng)研究和一項(xiàng)口服強(qiáng)的松的研究合并，與安慰劑相比，80%的抗炎癥藥物可能性反應(yīng)劇烈。總體來說，抗炎癥藥物具有治療作用，最終的評價(jià)仍需大樣本的研究證實(shí)，同時(shí)需考慮長期應(yīng)用帶來的副作用。

　　阿片類藥物

　　對于難治性PPS的患者，阿片類藥物能夠起到緩解疼痛的作用。雖然阿片類藥物治療非癌癥疼痛的長期有效性只有少量數(shù)據(jù)，阿片類藥物同時(shí)具有副作用：降低生活質(zhì)量、依賴性、阿片類藥物耐受以及阿片誘導(dǎo)的痛覺過敏[10]。泌尿科醫(yī)師在應(yīng)用阿片類藥物治療PPS時(shí)，需配合其他療法。

　　a還原酶抑制劑

　　在對5a還原酶抑制劑進(jìn)行了小樣本的初步研究后發(fā)現(xiàn)，非那雄胺可能改善排泄癥狀和疼痛。但是《指南》不推薦5-a還原酶抑制劑用于治療PPS。

　　別嘌呤醇

　　有關(guān)別嘌呤醇隨機(jī)對照試驗(yàn)是基于一種假說，尿潴留時(shí)行前列腺內(nèi)插管，導(dǎo)致前列腺分泌物的代謝產(chǎn)物嘌呤和嘧啶蓄積在前列腺，從而引起前列腺炎。然而，別嘌呤醇對PPS的研究還不夠充分，不能被循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的評審員推薦為PPS的臨床用藥[11]。此外，在最近的關(guān)于別嘌呤醇的安慰劑隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將別嘌呤醇作為氧氟沙星的輔助藥物沒有發(fā)現(xiàn)有益的作用。

　　植物療法

　　對花粉提取物(普適泰/Poltit)進(jìn)行的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)它能夠極大地改善PPS癥狀[12]。對另外一個(gè)花粉提取物舍尼通進(jìn)行的為期12周的安慰劑隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)能顯著改善非炎癥性PPS的癥狀。主要是由于對于疼痛的顯著作用。一個(gè)小樣本隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)槲皮素能顯著改善NIH - CPSI評分。

　　戊聚糖

　　對于膀胱疼痛綜合征(bladder pain syndrome,BPS)患者，高劑量的口服戊聚糖(3，300毫克/天)，能夠顯著提高臨床療效評估。對于PPS患者，高劑量的口服戊聚糖治療，生活質(zhì)量大大超過安慰劑組。表明兩種疾病可能有共同病因[13]。

　　肌肉松弛劑

　　肌肉松弛劑(地西泮、巴氯芬)用于括約肌功能障礙或盆底、會陰肌肉痙攣，只有少數(shù)前瞻性臨床試驗(yàn)支持上述觀點(diǎn)。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)肌肉松弛劑、抗炎藥物和α受體阻滯劑的三聯(lián)療法對于初診患者有效，但三聯(lián)療法并不優(yōu)于α受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用[14]。

　　普瑞巴林

　　普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，該藥已被批準(zhǔn)用于慢性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、纖維肌痛、糖尿病神經(jīng)病變。一項(xiàng)為期6周的安慰劑隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)普瑞巴林沒有引起NIH-CPSI總評分顯著降低(至少6分)[15]。

　　肉毒毒素(BTX-A)

　　肉毒毒素(BTX-A)通過非神經(jīng)肌肉功能，可能對傳入性神經(jīng)疼痛通路具有緩解作用。在一個(gè)小樣本研究中，尿道周圍注射A型肉毒毒素(200U)局部治療，發(fā)現(xiàn)能改善疼痛及尿道壓力變化曲線。一項(xiàng)關(guān)于會陰骨骼肌注射A型肉毒毒素(100U)的小樣本隨機(jī)安慰劑研究最近已發(fā)表，然而病例數(shù)太少和隨訪時(shí)間太短，不能得出明確結(jié)論。

　　前列腺疼痛綜合征 物理治療

　　電磁治療。在一項(xiàng)小樣本、雙盲、安慰劑對照研究中，4周電磁治療具有顯著、持續(xù)效果，療效可持續(xù)超過1年。

　　微波熱療。熱療已經(jīng)證明可顯著改善癥狀。例如直腸和尿道熱療，但沒有安慰劑對照[16]。

　　體外沖擊波療法。最近的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對照研究，每周4次會陰體外沖擊波療法，與對照組相比，可顯著改善疼痛、生活質(zhì)量和排尿，作用持續(xù)超過12周。由于缺少安慰劑對照，驗(yàn)證研究有待于開展。安慰劑效應(yīng)在PPS的試驗(yàn)中是非常重要的。

　　電針療法。一個(gè)小樣本的隨機(jī)試驗(yàn)表明，電針治療優(yōu)于安慰劑效應(yīng)。該研究為每周一次電針治療97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI總分顯著改善。

　　脛神經(jīng)刺激。一項(xiàng)中型、安慰劑對照研究表明，在NIH-CPSI評分和疼痛量表評分方面得到顯著改善[17]。

　　肌筋膜物理治療。與整體按摩治療相比，一項(xiàng)肌筋膜物理治療隨機(jī)試驗(yàn)，PPS組和膀胱疼痛綜合征組，獲得臨床受益。在PPS組，整體按摩治療與肌筋膜物理治療在作用上沒有差異。

　　前列腺疼痛綜合征 手術(shù)治療

　　包括經(jīng)尿道切開膀胱頸、快速的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，特別是前列腺癌根治術(shù)，治療的作用非常有限，并且需要嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。

　　前列腺疼痛綜合征心理治療

　　隨著患者的癥狀變得嚴(yán)重，其生活質(zhì)量亦隨之下降。鑒于心理問題(尤其是抑郁癥和災(zāi)變恐懼癥)對患者生活質(zhì)量預(yù)后的影響，意味著心理狀況也應(yīng)作為治療目標(biāo)。

　　前列腺疼痛綜合征結(jié)語

　　評價(jià)和借鑒國外臨床指南，并結(jié)合我國客觀實(shí)際是制定我國臨床指南的有效方法。本《指南》對于全科醫(yī)生和不熟悉該病的泌尿科醫(yī)生有很好的臨床參考價(jià)值。