對慢性功能性便秘的認識和中醫治療

對慢性功能性便秘的認識和中醫治療

慢性功能性便秘是一種常見病、多發病。1999年在羅馬召開的世界胃腸病會議上再次制訂的慢性功能性胃腸道疾病的羅馬ⅱ診斷標準，將慢性功能性便秘的診斷標準定為：在過去的一年里至少3個月連續或間斷出現以下2個或2個以上癥狀：

（1）少于1/4的時間內有排便費力；

（2）少于1/4的時間內有有糞便干結；

（3）少于1/4的時間內有排便不盡感；

（4）少于1/4的時間內排便時有肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；

（5）少于1/4的時間內有排便需用手法協助；

（6）少于1/4的時間內有每周排便少于3次。不存在稀便，也不符合腸易激綜合征的診斷標準；同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。

一、病因病機與中醫的辨證分型

《傷寒論》將便秘分為陽結、陰結、脾約。此后又有“風、氣、熱、寒、濕秘”及“風熱燥”等學說。唐容川《血證論》云：“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”。便秘的發生與大腸、脾、胃、肺、肝、腎等臟腑關系密切。《內經》云：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”又提出“肺與大腸相表里”。脾胃為運化水谷之海，脾主運化，胃主和降，胃與腸相連，水谷入口，經脾的運化輸布，胃的腐熟收納，最后將糟粕轉輸于大腸。這其中也依賴于肝主疏泄的功能，若肝郁氣滯，則腑氣不通，氣滯不行，則大腸失運。腎司二便，腎氣不足，則大腸傳導無力，大便難于排出。一般認為，素體熱盛，或恣食肥甘厚味，易致胃腸積熱，耗傷津液，便燥難排；憂思惱怒，或久坐少動，易導致氣機郁滯，通降失常，糟粕內停；外感寒邪，過食寒涼，導致陰寒內盛，凝滯胃腸，糟粕傳導不能；飲食勞倦，年老體虛，大病產后，均可因體質的不同，而出現氣虛陽衰、陰虧血少等情況，導致大腸傳導無力，或腸道失濡，而致大便秘結。

西醫學將功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型三種。中醫認為，慢傳輸型便秘多為虛證便秘，如年老體弱、久病產后、素體虛弱；或飲食勞倦、過食生冷、感受寒濕，傷及脾胃，均可導致肺、脾、腎諸臟虛弱。脾虛則運化無力，水谷精微不得轉輸，糟粕無力運行于大腸。肺虛則宣降失常，肺與大腸相表里，大腸因而氣機不利，運行受阻。華佗《中藏經》云：“大腸者，肺之腑也，為傳導之司，監倉之官。肺病久不已，則可下傳大腸”，《醫經精義·臟腑之言》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。腎主水，司二便，腎虛則腸道失濡，開合不利，糟粕受阻。金元《蘭室密藏·大便結燥》曰：“夫腎主五液，津液潤則大便如常。……又有年老體虛，津液不足而結燥者。”

出口梗阻性便秘多為實證便秘。如憂思惱怒，肝郁氣滯，過食生冷肥甘厚膩、辛辣刺激食物，或嗜煙酒，感外邪，根據體質不同邪從熱化或邪從寒化，導致或腸胃積熱，或陰寒積滯，或氣機郁滯，從而腑氣不通，胃氣不降，大腸失于傳導。如《內經》云：“太陰之厥，則腹脹而后不利”，提到便秘與脾胃受寒有關；《內經》云：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”，說明腸胃積熱便秘的病理基礎。肝主疏泄，有助于大腸傳導，肝氣郁結，則大腸氣機不利，腑氣不通。如《金匱要略·便秘》云：“氣秘者，氣內滯，而物不行也。”

混合型便秘多為虛實夾雜型，或為虛中挾實性便秘，其本為虛，其標為實，本虛為脾、肺、腎虛弱，標實則為大腸氣機不利，腑氣不通。

便秘的病因是復雜的，在疾病的發展過程中，各種證候可相兼出現，或互相轉化。辨證應以虛實為綱，陰陽氣血為目。其病位在大腸，病機與脾胃肺肝腎有關。西醫疾病分型與中醫辯證分型有其內在規律可循，但因為疾病本身的多變性和復雜性，故不能拘泥于此。治療時應審證求因，審因論治。

二、辨證施治要點

1、重視脾陰，液增舟行

朱丹溪《局方發揮》云：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”。《素問·玉機真臟論篇》云：“脾不足，令人九竅不通”。《類經》訓詁曰：“不足病在中，故令九竅不通，以脾氣弱者四臟皆弱而氣不行也。”《金匱要略》認為，脾陰不足，不能為胃行其津液，腸道失潤，即形成脾約之證，導致便秘。《脾胃論》曰：“胃者衛之源，脾乃營之本”、“四季脾旺不受邪”，營為陰，脾陰充足，則脾轉輸功能正常，精微得以化生，糟粕得以傳導。長期習慣性便秘患者，尤其是老年患者，多為脾氣或脾陰不足，或氣陰兩虛。治療時應顧護脾氣脾陰，潤腸通便。健脾氣多用四君子湯，養脾陰多用沙參麥門冬湯。

2、通降和胃，積滯自除

“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，“胃者人之常氣，人無胃氣曰逆，逆者死。”李杲也說：“內傷脾胃，百病由生。”胃以通降為和，胃氣和則濁氣下降，糟粕得以排出大腸。通降可用枳實、厚樸、萊菔子，和胃可用生姜、大棗、甘草。

3、審證求因，用藥有別

在治療功能性便秘時，應因證擇方，因人施藥。脾虛型便秘，大劑量用生白術30～60g以健脾補氣通便；血虛腸燥者大劑量用生白芍、火麻仁以補血潤腸通便；腎陰虛者重用何首烏、生地以補腎滋潤通便；腎陽虛者重用肉蓯蓉以溫補腎陽通便；脾氣虛重用生黃芪30～50g;痰熱壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黃芩、栝樓仁以宣肺清熱通便；大腸實熱者用大黃、虎杖以清熱瀉腑通便；久病多瘀者則用桃仁、酒大黃以活血化瘀通便；肝郁氣滯者重用郁金、枳實以疏肝理氣通便。