關注：淺析大腸息肉的治療方法

　 大腸息肉是所有向腸腔突出的贅生物總稱，包括腫瘤性和非腫瘤性，前者與癌發生關系密切，是癌前期病變，后者與癌發生關系較少。由于這兩種息肉在臨床上并不容易區分，故常統以息肉作為初步診斷，待病理學檢查明確診斷后再進一步分類，因此臨床上所謂的大腸息肉并不說明息肉的病理性質，通常臨床醫生所說的息肉多為非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉統稱為腺瘤。

　　【發病機理】

　　1.大腸息肉的分類

　　大腸息肉的分類方法很多，當前國內外較廣泛應用的是Morson的組織學分類為基礎把大腸息肉分成腫瘤性、錯構瘤性、炎癥性和增生性(表93-1)。并根據息肉數目分單發和多發。

　　這種分類，最大優點是將大腸息肉統稱為腺瘤，其他非腫瘤性息肉統稱為息肉，其中錯構瘤性與癌的發生關系不明，一般很少發生癌變，炎癥性和化和化生性和癌無關，但部分可演變為腺瘤。這樣分類將大腸息肉的病理性質明確區分，指導治療就有更大意義。

　　各類息肉的發現率文獻報告差別亦大，國內報告以腺瘤性息肉最為常見，國外Goldman認為，增生性息肉是大腸最常見息肉，其發病率高達25%～80%，Arthur認為在成年人，增生性息肉的發病率起碼比腺瘤高10倍，而Franzin卻在腸鏡檢查中發現腺瘤的發生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通過對6378例息肉的分析，亦支持Franzin的結果。

　　2.大腸息肉解剖學分布

　　為確定息肉的解剖分布特征，有待對結腸進行明確分段。1979年Rickert提出按百分比例將大腸區分為6段。其中結腸起始段5%的區域為盲腸，然后依次為升結腸(6%～20%)，橫結腸(21%～50%)、降結腸(51%～65%)、乙狀結腸(66%～90%)及直腸(末端91%～100%區域)，這種分段已廣泛用于尸檢材料結腸腫瘤分布的描記和比較。在內鏡活檢中，雖可應用脾曲和肝曲這兩個解剖生理部位進行分段，但應用最普遍的是以脾曲為界區分為左半(遠端)結腸和右半(近端)結腸的方法。應用這一方法，尸檢材料和內鏡材料所得結果真如此略有不同，前者發現息肉均勻分布全結腸，而結腸鏡則顯示息肉分布以左側結腸為主。據推測，息肉的發生可能一開始主要見于遠端結腸，這一點可從尸檢材料中左側息肉往往較右側為多而得以驗證。隨著年齡增大，息肉逐漸由左側向右側，由于尸檢患者年齡結構偏大，故呈現全結腸息肉發生率均勻趨勢。近年來，隨著纖維及電子全結腸鏡的廣泛應用，左側結腸息肉的檢出率亦越來越高。

　　直腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，包括有腺瘤(其中有絨毛狀腺瘤)，兒童型息肉、炎癥息肉及息肉病等。從病理上來看，其內容不一，有的是良性腫瘤，有的是炎癥增生的后果。但由于肉眼看來大體相似，因此這一含意籠統不清的病名“息肉”一直被習慣采用。直腸是息肉常見的所在，更由于易于發現和處理，因而受人重視。

　　凡是大腸黏膜上任何向腸腔突起的贅生物，無論其大小、形狀和組織學類型如何，臨床均統稱為“息肉”或“多發性息肉”，也稱“息肉病”屬于腫瘤的范疇，部分為類癌;介于良性腫瘤與惡性腫瘤[癌]之間。病理檢查可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀(混合型)腺瘤、腺瘤樣息肉(包括乳頭狀腺瘤)最常見，炎性息肉，腸粘膜受長期炎癥刺激增生的結果，錯構瘤型息肉，其他，如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴組織增生，類癌等疾。臨床上息肉可為單個多個，以大腸息肉多見且癥狀較明顯。

　　大腸息肉的的治療總體來說就是早發現，早摘除，盡量減輕病人的痛苦，那么面對不同性質的大腸息肉，具體怎樣治療呢?下面，我們就進行簡單的闡述。

　　大腸息肉的處理原則是發現息肉即行摘除。目前摘除息肉的方法主要是內鏡下行各種摘除法。根據息肉的形態、大小、數量及蒂的有無、長短粗細而分別采用：①高頻電凝圈套切除法：主要用于有蒂息肉;②高頻電凝灼除法：主要用于多發半球狀小息肉;③高頻電凝熱活檢鉗法：目前很少應用，主要被②④法取代;④活檢鉗除法：主要用于單發或少數球狀小息肉，簡便易行，又可取活組織病理檢查;⑤激光氣化法和微波透熱法;適于無需留組織學標本者;⑥粘膜剝離嵌除法：主要用于扁平息肉或早期癌患者;⑦“密接”摘除法，主要用于長蒂大息肉，難以懸于腸腔者采用大息肉密接腸壁電凝切除法。南方醫院創此法為142例患者切除大息肉157顆，僅發生2例輕度粘膜灼傷，未發生穿孔并發癥。⑧分期批摘除法，主要用于10～20顆以上息肉患者無法一次切除者。⑨內鏡、外科手術聯合治療法，主要用于息肉病患者，即將息肉稀疏區以手術切除，這樣即可達到治療目的，又可維持大腸正常功能。

　　由于大腸息肉，特別是腺瘤性息肉已被學者公認為癌前期病變，所以，大腸息肉患者的定期隨訪已被提到防治早期大腸癌的高度來認識。南方醫院10年內隨訪252例患者，其中腺瘤性息肉184例，炎癥性息肉68例，二者首次隨訪陽性率分別為51.0%和34.2%。二者的陰性患者再隨訪，腺瘤者的陽性率為9.8%，炎癥者為8.2%;而二者的陽性患者再隨訪 ，陽性率比陰性者明顯增高，分別為47.3%35.6%。值得注意的是腺瘤性者10年內隨訪4～7次，仍為陽性者15例(8.2%)，但無1例惡變。追其原因，與定期隨訪中及時發現息肉及時摘除有密切關系。同期曾有1例女患者為腺瘤性息肉，由于患者不同意摘除，而兩年后癥狀明顯。再次檢查腸鏡，結果發現原腺瘤已演變為進展癌終被迫手術治療。因此，大腸息肉，尤其腺瘤息肉、定期隨訪是防止息肉惡變的重要一環。

　　息肉的再檢出率較高，國外報道13%～86%不等，新檢出的息肉除部分為殘留息肉再次生長的復發息肉外，一些為大腸新生息肉和遺漏息肉。為保持腸道無息肉狀態，防止大腸癌的發生，制定一個經濟有效的隨訪時間是必要的，目前國際上對腺瘤隨訪時間是必要的，目前國際上對腺瘤隨訪提出了多種方案。其中在波士頓召開的第三次國際大腸癌會議中大腸腺瘤組討論建議的方案較為詳細。他們指出腺瘤患者在腺瘤切除后再發新腺瘤及局部腺瘤再復發的危險不一，故應區別對待：凡是單個、有蒂(或廣基但<2cm管狀腺瘤)，伴輕或中度不典型增生的腺瘤屬低危險組。凡有以下情況之一者屬高危險組：多個腺瘤、腺瘤直徑>2cm，廣基的絨毛狀或混合型腺瘤，腺瘤有重度不典型增生或伴原位癌，腺瘤已有浸潤性癌變者。高危險組的隨訪方案是腺瘤切除，3～6月作內鏡檢查，如陰性隔6～9月再檢查1次，如再次陰性可隔1年檢查，如仍為陰性，每3年再檢查1次，但期間每年需作大便潛血檢查。低危險組腺瘤在切除腺瘤后1年復查，如陰性可每隔3年檢查1次，共2次，然后每隔5年檢查1次，但在隨訪時間，每年須作大便潛血試驗。復查中一旦發現息肉即行內鏡摘除。

　　溫馨提示：大腸息肉要早發現早治療，不要任由其發展，給治療帶來難度。

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