駱抗先：你知道肝功能檢查的意義嗎

南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　檢查肝臟病情的常規血清生物化學試驗，可分為肝損傷性試驗和肝功能性試驗兩大類，現在混在一起叫，實際很不一樣。

　　肝臟的常規血清生化試驗包括哪些項目？

　　肝臟血清生化試驗的項目很多，主要有肝酶、膽紅素和血清蛋白。肝酶包括轉氨酶、堿性磷酸酶和γ轉肽酶。血清肝酶（特別是轉氨酶）和膽紅素反映肝細胞損傷，表達肝臟功能狀態的意義很有限，將其列入“肝功能試驗”并不準確。真正的肝功能包括合成、分解代謝和清除毒素。臨床常規檢查的主要有血清白蛋白和凝血酶原時間反映肝細胞合成白蛋白和凝血酶原的能力，白蛋白降低或凝血酶原時間延長表示肝功能降低、或有功能的肝細胞數減少。

　　表示肝損傷的試驗與表達肝功能的試驗可以清楚分開，但在肝損傷（如肝炎）時，也常有不同程度的肝功能的異常，肝損傷愈重，肝功能降低也愈明顯。

　　谷丙酶升高說明什么？

　　轉氨酶包括谷丙酶和谷草酶。谷丙酶存在于肝細胞漿中，血清水平升高表示酶由損傷的肝細胞滲漏，細胞膜的輕微損傷即有明顯升高，可以靈敏反映炎癥活動性。升高的幅度可以從幾十到幾千：炎癥活動性強的升高幅度大，起病就急；炎癥活動性弱的幅度升高小，起病就慢。升高幅度大的可能發展為較重的病變，但如及時消炎降酶治療，炎癥可以消退，病變未必嚴重。急性肝炎病人的谷丙酶常常上千，絕大多數幾個月就好了；許多肝硬化病人的谷丙酶只有100上下，能說比急性肝炎病情輕嗎？很多慢性肝炎病人的谷丙酶只有小幅度波動，病情卻在持續中緩慢進展，所以系列的定期檢查比一時的升高幅度更為重要。

　　任何組織細胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝臟的損傷，踢一場球腿肚子酸了，谷丙酶也升高。但肝膽系統中谷丙酶最豐富，如超過200,多數是肝膽的疾病；如超過1000, 就只能是肝膽的疾病了。

　　谷草酶升高說明什么？

　　谷草酶只有1/5存在于肝細胞漿中，約有4/5在線粒體（細胞內管理氧化和能量的細胞器），線粒體損傷時谷草酶明顯升高，反映肝細胞病變的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶，如超過谷丙酶，而且長期持續，提示病變的慢性化和進展性。

　　酒精性和藥物性肝病時主要是谷草酶升高，故谷草酶/谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎時谷草酶/谷丙酶比率＜1.0，但當進展至肝硬化時比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而谷草酶升高。

　　在許多組織中都有谷草酶，分布更廣泛，特異性就更低。急性心肌或骨骼肌損傷時谷草酶會升高。

　　堿性磷酸酶升高說明什么？

　　堿性磷酸酶存在于肝、膽管、腸壁、骨骼、腎臟、胎盤和白細胞等許多組織中。正常妊娠3個月后，由于胎盤長大，血清堿性磷酸酶水平可增高2～4倍，產后3周才恢復正常。在兒童和老人此酶升高，顯然與骨骼的改變相關。

　　如有γ轉肽酶同時升高，說明堿性磷酸酶也來自肝膽系統，由于肝膽系統疾病而兩者升高；如果膽紅素也升高，就是肝內外的淤膽性疾病。

　　轉肽酶升高說明什么？

　　γ轉肽酶存在于許多組織，在肝、胰和腎臟濃度很高。在肝臟疾病，γ轉肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活動性肝硬化有50%，酒精性肝病有70%，對診斷酒精性肝病是重要的指標。

　　膽紅素升高說明什么？

　　間接膽紅素和直接膽紅素相加就是總膽紅素。間接膽紅素輕度升高，而轉氨酶并不升高，在正常人中并不少見；間接膽紅素升高還見于紅細胞溶解而肝細胞又代謝不了時的黃疸。直接膽紅素升高，同時有堿性磷酸酶和γ轉肽酶升高，見于淤膽性疾病，包括膽道阻塞、淤膽性肝炎等。肝細胞的病變血清直接膽紅素和間接膽紅素都升高，黃疸型病毒性肝炎是典型的肝細胞性黃疸。

　　白蛋白降低說明什么？

　　影響白蛋白合成的不僅是肝臟疾病，還與營養狀態、甲狀腺和糖皮質激素等相關；白蛋白降解加速見于一些疾病時從腎、小腸和腹水中丟失。因而，血清白蛋白水平不只取決于肝臟的功能狀態，這一試驗對于肝臟功能是非特異的。

　　正常成人肝臟每天合成白蛋白約10克；降解很慢，血清水平降低一半要20天。故在急性肝病時不會降低；而在慢性肝病則是一個重要的肝功能異常表現。肝硬化病人每天的合成量只有3～4克，白蛋白降低的程度反映肝病的重度和病期的長短。

　　凝血酶原時間延長說明什么？

　　凝血酶原時間由肝臟合成的凝血因子的水平決定，凝血因子合成少了，凝血酶原時間就會延長，所以是反映肝臟合成功能、病變嚴重程度和疾病后果的重要指標。

　　血清凝血酶原水平降低一半只要12小時，假設肝細胞合成功能完全喪失，2日后凝血酶原下降95%，而白蛋白只下降8%，故凝血酶原時間延長最能反映急性嚴重肝損傷。但一般肝損害時并無改變，不是一種靈敏的肝功能試驗。

　　血清肝生化試驗是非特異的，非肝臟的生理和病理因素可能也會出現試驗的異常結果。所以在肝臟疾病診斷時要除外肝臟以外的原因。

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