病毒水平很高的孕婦怎樣阻斷母嬰傳播

南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　‘快樂鼠寶媽’的情況：懷孕28周天，懷孕以來肝功一直正常，兩項都在20多左右。大約19周時查HBVDNA為4.26×10的7次方。地壇醫院的大夫建議28周以后吃拉米夫定或者替比夫定。對于病毒含量高的媽媽，您的博客上也建議吃拉米。不過查了一些資料，我有如下疑問：

　　1、拉米夫定適用于病毒含量高，肝功在正常值上限2－10倍的人群，我一直肝功都正常，只是剛懷孕的時候查有一項40多，也剛超過正常值。像我這樣的情況，吃拉米降低病毒含量的作用好嗎？

　　2、您的博客上說乙肝病毒是（不溶解在血清中的）大分子，不會通過胎盤感染胎兒，除非發生胎盤剝離（“胎盤剝離”是嚴重的妊娠疾病，會影響母子生命安全，我說的是很小的錯位）。也就是說如果沒有發生胎盤剝離，基本上就不會發生宮內感染？您說盡量避免跌跤、蹦跳、坐公交車后座，這些我都沒有，但是14周到26周中間和老公有性生活，會造成胎盤剝離嗎？（括弧內是博主的說明）

　　3、吃拉米降低病毒含量是為了在出生過程中降低寶寶的感染機率是吧?而不是進行宮內阻斷？

　　4、在網上看的一些資料說拉米有很多的副作用，最主要的就是停藥后反彈和加重以及病毒的變異。我知道自己是攜帶者有十幾年了，查肝功的時候基本上都是正常的，即使高，也在40多，從沒有出現過異常的情況。是不是說病毒在體內與身體和平共處，沒有很大的破壞作用？如果人為地吃藥來改變這種情況，會不會適得其反，產生不良后果？會不會反倒對胎兒不好？

　　5、醫生建議了兩種藥，就是拉米夫定和替比夫定。替比夫定好像被美國FDA認證為B類藥物，其效果和安全性是不是比拉米要好？

　　6、原來做母嬰阻斷的措施是7、8、9三個月給孕婦打免疫球蛋白，現在又說這種方法對阻斷不起作用。是不是經過一段時間的試驗，做出了肯定的結論？那么現在建議吃藥來做阻斷是不是也是試驗性質的？ 只是通過統計數據來說明其作用？

　　專家回答

　　母嬰傳播是怎樣發生的？母親傳播給孩子有三種方式：

　　1、宮內傳播。

　　2、分娩期間傳播，主要指新生兒在產程中感染。

　　3、出生后母兒日常生活密切接觸中的傳播，如果小兒免疫接種后已經產生表面抗體，就不會感染了。

　　宮內傳播能阻斷嗎？

　　國內早年在流產胚胎中的研究，宮內傳播的發生率不低，但可能少量病毒感染能夠被清除，在出生后能成為慢性病毒攜帶的約有5%。

　　宮內傳播是怎樣發生的還不完全清楚，其中有一種可能性是子宮和胎盤間發生很小的錯位性損傷。

　　原來胎兒在子宮里由一條臍帶血管連著胎盤，胎盤緊貼著媽媽的子宮內面。胎盤和子宮壁都有豐富的血管，但是并不相通。媽媽血液中的營養物質能夠從媽媽的血管里彌散到胎盤，再吸收到臍帶血液中供給胎兒。病毒是不溶解的顆粒性物質，分子大，是不能彌散的，就不能從媽媽的血管里傳播到胎兒的血管里去。

　　如果非常偶然，媽媽摔了一跤，或者受到某種劇烈的顛簸，子宮和胎盤有很小的錯位，微細血管有很小的破裂。只要媽媽有很少一點血液進入胎盤，乙肝病毒的子宮內傳播就發生了。

　　懷孕期間只要不是劇烈的運動，一般的活動（包括性生活），應該是不會傳播的。

　　病毒水平很高的孕婦怎樣阻斷新生兒傳播？

　　新生兒在產程中與媽媽帶血的液體接觸而引起感染，許多研究表明：母嬰傳播率與分娩時產婦血清中的病毒水平相關。

　　孕婦慢性乙肝病毒攜帶如果HBV DNA≥7次方，即使規范而充分的新生兒免疫，仍有20%以上免疫失敗。

　　近年來逐漸發展了一種預防方法：母親在懷孕32周開始服2個月的拉米夫定或替比夫定，血清病毒水平一般可以降低1～2次方，目的是阻斷病毒水平很高孕婦在分娩期中的母嬰傳播，降低這些新生兒的感染率，這是可能做到的。

　　這樣服藥能阻斷宮內傳播嗎？這是不能夠的，因為：①宮內傳播可以發生在整個孕期，而服藥只是最后2個月；②服藥后只是病毒水平降低了，假如降到5次方了，如果胎盤有很小的錯位，還是可以傳播的。

　　對高病毒水平的母親又有什么影響呢？母親的肝功能正常，不是抗病毒治療的適應癥，并不能把“大三陽”清除，病毒水平也很難降到5次方之下，停藥后很快會回到原來水平，所以只是為了暫時降低孕婦分娩時的血清病毒水平，并不能治療孕婦的慢性乙肝攜帶，大家都知道：當前還沒有辦法治療慢性乙肝攜帶。

　　那么，對媽媽有沒有害處呢？病毒能反彈而發生肝炎嗎？懷孕32周開始服用拉米夫定或替比夫定只有2個月，時間很短，一般而言，停藥后病毒反彈發生肝炎的幾率應該很低。

　　然而，我必需說明下面的問題。慢性乙肝攜帶孕婦在孕期中發病與非孕婦攜帶者發生肝炎的幾率相近，但分娩后因勞累和腹內壓改變而發病的倒是不少，滿月后需要去檢查肝功能。

　　所有核苷類藥都能用嗎？

　　病毒水平很高的慢性乙肝攜帶孕婦，在孕期32周服用拉米夫定作為阻斷母嬰傳播的預防措施，國內外都有過報道，國內多家醫院以及我們科室也已經應用多年，認為安全有效。

　　拉米夫定和替比夫定對胎兒的致畸性，都被美國FDA認證為B類藥物，即比C類（阿德福韋和恩替卡韋）安全，但不是A類，不能認為絕對安全。替比夫定作用比拉米夫定強，如果預期可能早產，孕婦服藥不夠8周以用替比夫定較好；拉米夫定對32周孕婦已經有較多臨床應用，比較放心。

　　給孕婦注射乙肝免疫球蛋白有用嗎？

　　過去國內不少醫院給母嬰阻斷的措施，在7、8、9三個月給孕婦注射乙肝免疫球蛋白。國內曾有報告，其中一篇發表在中國人辦的英文雜志，但說服力不強。

　　我拿肝移植來說明大家就明白了。接受肝移植患者的血清病毒水平都較低，一般在10的5次方，在病肝取出的當時，規范的需要輸注乙肝免疫球蛋白1萬單位，以后每2周要輸注2千單位。再看“大三陽”攜帶母親，血清病毒水平千百倍于接受肝移植的患者，而且感染的肝臟還在不斷大量復制病毒，注射200單位的球蛋白3次，連給病毒“抓癢癢”都不夠，怎么會有用呢？

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