乙肝核苷類藥物有什么優點和缺點？

　　核苷類藥有什么共同的特點？

　　核苷類藥是口服的抗乙肝病毒藥，現在上市的有拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋；將要上市的還有替比夫定和替諾福韋。這一類新的藥物還在不斷研發，還會有更好的藥物問世。

　　這一類藥物有共同的特點。優點是應用方便，每天服一片藥就行了；安全性強，很少不良反應，幾乎沒有禁忌癥；最重要的是抑制病毒復制的活性很強，能較快改善病情。共同的缺點是需要長期用藥，隨意停藥可能有反彈的風險；但長期用藥終將發生耐藥變異。

　　拉米夫定（賀普丁）有什么特點？

　　拉米夫定是第一個研發出來的口服抗病毒藥，已經上市8年了，治療了幾十萬人，救治了無數病人，取得了豐富的經驗。

　　在上述幾種口服抗病毒藥中，拉米夫定抑制病毒復制的活性居于中等水平，一年平均可降低對數的5次方（即降到治療前的1/10萬）。隨著病毒水平的降低，有七成病人血清轉氨酶在3個月內降至正常；自覺癥狀也隨之改善；肝組織病變在6個月內會有明顯進步。肝硬化病人的恢復要慢一些。

　　拉米夫定是最安全的核苷類藥，價格也較適當，過去、現在和在近期內都是應用最廣泛的抗病毒藥物。

　　但拉米夫定也是最容易發生耐藥變異的，每年以20%的比率遞增。過去由于“一花獨秀”，也有過一些誤導，使我國有眾多耐藥變異的乙肝病毒感染者，因對其他核苷類藥可能會發生交叉耐藥，造成治療困難。今后如能吸取教訓，使用得當，仍不失為一個好藥。

　　阿德福韋有什么特點？

　　阿德福韋，抑制病毒復制的作用較弱，1年平均只能降低3～4次方，故控制病情較緩慢，1年只有半數的病人血清轉氨酶正常。

　　阿德福韋發生耐藥變異較少，只要血清病毒長期維持在很低的復制水平，就有可能較長時間穩定控制病情。阿德福韋與拉米夫定不交叉耐藥，主要作為拉米夫定耐藥的“補救藥”，對拉米夫定耐藥的病人與初治的病人同樣有效。

　　阿德福韋有輕微的腎毒性，要先查腎功能才能用藥，用完1年還要復查；已有腎病的不能用；老年病人和肝移植病人可能有潛在的腎損害，用藥中要多做檢查。

　　恩替卡韋有什么特點？

　　恩替卡韋，在已經上市和尚未上市的幾種藥物中，抑制病毒復制的活性最強，一年平均可降低對數的7次方，幾乎是拉米夫定的100倍，對極大多數病毒水平很高的病人也能在1年左右降至不能檢出。早期作用更明顯，頭2周就能降低2次方，對救治重癥病人特別有利。在肝移植病人可用于抑制病毒復現，可長期應用預防再感染導致的移植肝排斥。

　　恩替卡韋在沒有用過核苷類藥的初治病人，耐藥變異的發生率很低，對已經拉米夫定耐藥的病人療效會明顯降低。

　　替比夫定有什么特點？

　　一種叫替比夫定的新藥將要上市，是拉米夫定的同類藥，而抑制病毒作用約有拉米夫定的10倍，一年平均可降低血清病毒水平6次方，約60%的病人不能檢出病毒。初治病人耐藥變異較少，但有較小部分會發生交叉耐藥。

　　療程有多長？需要一輩子服藥嗎？

　　這類藥物獲得的療效很不穩定，停藥后極大多數病人將復發，少數病人可能急性加重，甚至發生災難性的后果。阿德福韋停藥后有更大風險，尤其需要警惕。這類藥物需要長期治療，沒有確定的療程，在相當長的時期內，維持治療才能維持效果。治療前就須了解自己不能隨意停藥，停藥必需經過專科醫生的檢查分析。

　　在治療中轉換為“小三陽”后效果才能比較穩定，但這類藥物清除“大三陽”很慢，一般每年只有20%左右，阿德福韋只有12%。但并不是說需要一輩子服藥。在獲得“小三陽”后再鞏固治療2～3年，就可以在醫生指導下嘗試停藥，每個月檢查血清轉氨酶，只要轉氨酶不升高，就能繼續停藥。

　　發生耐藥性怎么辦？有辦法預防嗎？

　　這類藥物的另一個問題是長期用一種藥物治療會發生耐藥性，而且相互間可以交叉耐藥、或降低敏感性。如拉米夫定耐藥了，換用替比夫定的病人約25%會交叉耐藥，換用恩替卡韋需要增加1倍劑量也只能有1/8的效果。

　　一種藥物耐藥后必需換一種不會交叉耐藥的藥物，但也不能耐藥一種換一種，最后就沒有藥可換了。最好在尚未產生耐藥之前就更換。

　　這類藥物的共性是都會耐藥，但可能發生耐藥的療程不同。拉米夫定在9個月內、阿德福韋在1年內、恩替卡韋在2年內很少會發生耐藥，最好在不會發生耐藥的時間內更換，比如拉米夫定用9個月換用阿德福韋1年，然后又可重新換拉米夫定。如此周而復始，可能避免耐藥。

　　怎樣正確應用這一類藥物？

　　因為服用這類藥物很方便、很安全，有些病人像用止痛片或胃病藥一樣，隨意停停用用，血清轉氨酶升高了就用，正常了就停。這樣不規范的用藥很少有不出問題的，過去曾經有過不少教訓。

　　必須在醫生指導下，按規定的劑量服藥，要定期檢查，發現問題要及時處理。

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