急性乙型肝炎

急性病毒性肝炎主要由嗜肝的肝炎病毒A、B、C、D、E所引起；一些非特異嗜肝的病毒，如巨細胞病毒、Epstain-Barr病毒、單純皰疹病毒等亦可引起肝炎，但少見。我國目前發(fā)生的急性病毒性肝炎主要是甲型肝炎；戊型肝炎除在新疆南部有流行外，全國許多地區(qū)都有散在發(fā)生。

病毒性肝炎可分為腸傳性的傳染性肝炎和血傳性的血清性肝炎，腸傳性的肝炎病變自限，血傳性的可發(fā)展為慢性肝炎。

乙型肝炎病毒（HBV）感染在我國已經(jīng)流行了多年；目前乙型肝炎雖是我國最重要的肝炎，但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已遠較甲型肝炎和戊型肝炎為少，臨床初步診斷的急性乙型肝炎，大部分是慢性無癥狀HBV攜帶者（AsC）的急性活動。因此急性乙型肝炎已不很多見，臨床上須謹慎診斷。

一、臨床表現(xiàn)

肝臟是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝影響和理化損害等。然而，肝臟對不同刺激的應(yīng)答相當(dāng)一致，不論何種病原，急性肝損害的臨床表現(xiàn)是大體近似的。在大體上，急性乙型肝炎與其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現(xiàn)并無顯見的差異，細心檢查，尤其在病史中仍各有特點，而后需血清標志物確定。

臨床過程：潛伏期45-160日，平均90日。感染的病毒量可能是潛伏期差別的一個因素，但不是決定性的，大量輸血或針刺傳播都可以有或長或短的潛伏期。其臨床過程可分幾個病期。

黃疽前期：有非特異的前驅(qū)癥狀，與短暫的病毒血癥相應(yīng)的低熱，關(guān)節(jié)酸痛，常誤診為上呼吸道感染。同時有不適、疲乏，突出癥狀是食欲不振、惡心嘔吐。黃疽前期可發(fā)生肝外病變和血清病樣綜合征：關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。文獻中有詳盡描述，但我國病人中少見。黃疽前期癥狀的輕重和時間長短可有很大不同，可自數(shù)日至2周。也可無明顯黃疽前期，而以黃疸為最早的癥狀。

黃疸期：最初發(fā)現(xiàn)常是尿黃，反映血清直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜和皮膚黃染，糞便顏色變淺。黃疽1—2周內(nèi)達高峰，此時大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。食欲好轉(zhuǎn)是病情由極期開始緩解的常見標志。肝臟輕度腫大、質(zhì)軟，有觸痛和叩擊痛。小部分病人肋下可觸及脾臟。血管蜘蛛痣可短暫出現(xiàn)。黃疸的消退要比其上升的時間緩慢得多，整個黃疽期1—6周。

恢復(fù)期：隨著黃疸的消退，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）逐漸降低，急性乙型肝炎的膽紅素下降常早于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）復(fù)常。極大多數(shù)病人在3-4個月內(nèi)恢復(fù)。小兒急性乙型肝炎恢復(fù)比成人要快。在恢復(fù)期中病人仍可有疲乏和不適。臨床和血清學(xué)恢復(fù)后，肝組織病變減輕，但完全恢復(fù)須在半年以后。

二、疾病進展

由于個體對病毒感染—免疫狀態(tài)的差異，急性HBV感染的疾病進展，可從很容易被疏忽的輕微病癥，到致死性的的暴發(fā)性肝炎等多種表現(xiàn)。

無黃疸型乙型肝炎

無黃疸型乙型肝炎一般病情較輕。最輕的肝炎只有標志肝病的生化異常，卻不一定有特異的肝病癥狀；有癥狀的多以“感冒”或“腸胃違和”開始，這類病人常被漏診。； 而后癥狀可能發(fā)展。病人常感無原因的疲乏；食欲多正常，但對宴請不如正常時有吸引力；可有低熱、不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，似為“感冒”卻不是呼吸道病毒所引起。大多隱襲起病，診斷時已難回憶確切的發(fā)病日期。肝脾輕微腫丸ALT升高幅度不大。相當(dāng)數(shù)量的無黃疽病例病情遷延。有的病人一時不易確定其為急性或慢性。其實多數(shù)臨床診斷的急性無黃疸型肝炎，可能僅此憑過去未被診斷的AsC的一次輕微活動。

我國在60年代較廣泛開展過人群ALT普查，無癥狀的血清ALT升高約占人群的5%—10%。在HBsAg檢測發(fā)展以后，發(fā)現(xiàn)HBsAg檢出率在ALT異常者中為正常者的3倍，近半數(shù)ALT升高者為無黃疽的乙型肝炎。

黃疸型乙型肝炎

黃疽型乙型肝炎典型，卻遠不如無癥狀HBV感染和無黃疸乙型肝炎常見。 急性起病，發(fā)病時間較易確定。有較明顯的前驅(qū)癥狀，HBsAg陽轉(zhuǎn)、ALT升高，隨之出現(xiàn)黃疸。明顯的厭食、惡心、嘔吐，黃疽停止發(fā)展的同時，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后生化改變逐漸正常，病毒抗原血清轉(zhuǎn)換。黃疽型肝炎較易恢復(fù)。

一般而言，黃疸不及甲型肝炎明顯，膽紅素早于ALT復(fù)常。

暴發(fā)性乙型肝炎

暴發(fā)性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1%。病情可迅猛發(fā)展，在10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病而黃疽尚不明顯，或在典型的急性發(fā)病后，黃疸迅速加深，反復(fù)嘔吐，逐漸出現(xiàn)其它肝衰竭癥狀。

淤膽型肝炎

淤膽型肝炎可發(fā)生于任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的發(fā)生率約2%-3%，老年肝炎可達10%以上。

三、恢復(fù)期間的合并疾病

急性乙型肝炎的自然病程一般在4個月內(nèi)，少數(shù)至6個月臨床完全恢復(fù)，個別超過6個月，如持續(xù)好轉(zhuǎn)，近期內(nèi)完全康復(fù)，仍可診斷急性肝炎。

復(fù)發(fā)性肝炎：典型的急性乙型肝炎恢復(fù)后可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2%-5%，遠低于甲型肝炎的15%。一般較首次發(fā)病為輕，常僅ALT波動，或有輕微黃疸；也有近似首次發(fā)病者。在恢復(fù)與復(fù)發(fā)之間較常殘留肝功試驗的某些異常，也有完全正常者。肝組織學(xué)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腺泡內(nèi)炎癥。大多可完全恢復(fù)，亦有一些病人發(fā)展至慢性病變。

肝炎后綜合征：少數(shù)病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲不振，右上腹部不適?？赡苡|及肝臟邊緣，有壓痛。持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。多見于對肝炎稍有知識，對后果頗有顧慮的病人。血清轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高，如反復(fù)波動提示慢性化。復(fù)發(fā)和肝炎后綜合征的病人都須謹慎除外病變的慢性化。診斷須較長時間觀察：ALT長期穩(wěn)定，無肝病相關(guān)的客觀表現(xiàn)。

急性肝炎恢復(fù)后的一年內(nèi)肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、纖維化；肝細胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢，較難區(qū)別恢復(fù)期殘留表現(xiàn)與輕微的慢性病變。

 轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎：估計有5%—10%的急性乙型肝炎移行為慢性乙型肝炎。 我國急性乙型肝炎中隱藏AsC的急性活動，故急性乙型肝炎慢性化的統(tǒng)計數(shù)偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態(tài)。

嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，HBeAg（+）攜帶者母親的新生兒最具高危性（80%—90%）；6歲前發(fā)展為慢性感染的約30%。成人感染的慢性化率很低，僅≤5%，成年易感者常經(jīng)歷無癥狀感染，發(fā)病的表現(xiàn)為急性乙型肝炎。應(yīng)用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。

判斷是否向慢性發(fā)展不能僅根據(jù)病期。只要臨床和實驗室的指標持續(xù)改善，病期超過6個月也可完全恢復(fù)；反之，即使病期未超過6個月，但肝功能試驗表明病變繼續(xù)進展，就很可能移行為慢性乙型肝炎。在急性乙型肝炎的早期，病毒復(fù)制標志（HBeAg，HBV DNA）的血清水平很高的病人或病程中病毒復(fù)制持續(xù)高水平的病人，預(yù)期可能保留慢性病毒攜帶。一組12例急性乙型肝炎病人的系列血清分析，慢性化病人比自限性病人血清HbsAg滴度為30對5.4mg/ml，HBeAg為1：2 000對l：60，HBV DNA為3 192對444pg/m。