肝硬化抗病毒必須終生用藥

眾所周知，抗病毒是乙肝治療的關(guān)鍵，只有這樣才能防止乙肝向肝硬化、肝癌進(jìn)展。但是，如果患者的病情已經(jīng)發(fā)展到肝硬化階段，抗病毒治療是否“為時(shí)已晚”，毫無意義了呢？答案是否定的。正所謂“亡羊而補(bǔ)牢，未為遲也”，抗病毒治療不但在肝硬化后仍然有必要，而且應(yīng)該持續(xù)終生。

肝硬化患者口服核苷類似物進(jìn)行抗病毒治療需要持續(xù)終身，這首先是肝硬化患者病情需要。肝硬化標(biāo)志著病情發(fā)展到較晚階段，肝功基礎(chǔ)已經(jīng)非常脆弱，如果此時(shí)患者體內(nèi)仍有大量乙肝病毒進(jìn)行復(fù)制，勢必會(huì)加重肝臟炎癥進(jìn)程。積極有效的抗病毒治療，有利于延緩或阻斷病情進(jìn)展。

目前的抗病毒藥物雖不能徹底殺滅乙肝病毒，但是可以有效遏制或抑制乙肝病毒復(fù)制，這種抑制作用必須一直堅(jiān)持下去，一旦停藥，病毒又會(huì)死灰復(fù)燃。而病毒一旦死灰復(fù)燃，病情就有可能有一次巨大的波動(dòng)，醫(yī)學(xué)上稱為暴發(fā)性肝炎。暴發(fā)性肝炎多發(fā)生在停藥后3個(gè)月至半年內(nèi)，起病較急，主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，肝功能迅速惡化，膽紅素升高（以結(jié)合膽紅素為主）。如果搶救不及時(shí)，有可能危及生命。

肝硬化患者不能停藥的另一個(gè)原因，是“撤藥后肝炎”的發(fā)生。口服核苷類似物停藥后引發(fā)的病情反復(fù)可輕可重，多數(shù)患者病情反復(fù)表現(xiàn)較輕，主要為病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陽和轉(zhuǎn)氨酶升高，只有少數(shù)患者出現(xiàn)較重的病情變化。但是對于肝硬化患者則不同，肝硬化患者本身免疫調(diào)節(jié)能力差，“撤藥后肝炎”往往病情偏重，一旦演變?yōu)橹匕Y肝炎，可謂九死一生。

因此，肝硬化患者進(jìn)行抗病毒治療，不能隨便停藥，如果使用的這種藥物始終管用，不變異，就要一直用下去；一旦變異，就要進(jìn)行挽救治療，加用其他核苷類似物聯(lián)合治療。

肝硬化抗病毒如何實(shí)施

對于早期肝硬化患者（可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，轉(zhuǎn)氨酶可異常，但尚無食管胃底靜脈曲張破裂出血，無腹水和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥），如果患者化驗(yàn)檢查乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)為陽性，抗病毒治療依然有必要，并且很關(guān)鍵，因?yàn)椴《静粩鄰?fù)制，往往是病情加重的直接因素。

對此，HBeAg陽性（乙肝“大三陽”）患者的抗病毒治療指征為HBVDNA≥105拷貝/ml，HBeAg陰性者（乙肝“小三陽”）為HBVDNA≥104拷貝/ml，轉(zhuǎn)氨酶正常或升高。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生。

使用的具體藥物和方法為：

（1）拉米夫定，每次100毫克，每日1次口服。需長期應(yīng)用，不能擅自中斷。

（2）阿德福韋酯，每次10毫克，每日1次口服。可以首次選用，也可以用于使用拉米夫定治療失敗者。

（3）恩替卡韋，每次0.5毫克，每日1次口服，可以首次選用，也可以用于使用拉米夫定治療失敗者。

（4）替比夫定，每次600毫克，每日1次。

拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定同屬核苷類抗病毒藥物，是不同時(shí)期的抗病毒治療代表藥物，都有共同的特點(diǎn)，例如抗病毒效力較強(qiáng)，使用期間沒有明顯不良反應(yīng)。但是也有同樣的問題，就是療程漫長，不能輕易停藥，一旦停藥有可能出現(xiàn)“反彈”和復(fù)發(fā)現(xiàn)象。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。

對于晚期肝硬化（已出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥），進(jìn)行抗病毒治療并非理想時(shí)機(jī)，但是如果患者肝臟炎癥明顯，肝功檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素顯著升高，可以嘗試使用抗病毒治療，但不能使用干擾素。