乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎，簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝腎炎，是指乙型肝炎病毒感染人體后，通過(guò)免疫反應(yīng)形成免疫復(fù)合物損傷腎小球，或乙型肝炎病毒直接侵襲腎組織而引起的腎小球腎炎。

臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿或腎病綜合征，典型病理改變?yōu)槟ば阅I病。

我國(guó)是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)區(qū)，人群中乙型肝炎病毒的攜帶率高達(dá)15%，伴腎小球腎炎的發(fā)病率約為6.8%~20%，兒童多見(jiàn)，所以了解本病很重要。

發(fā)病機(jī)制

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機(jī)制，尚未完全清楚，可能有以下幾種方式致病。

1、乙型肝炎病毒抗原-抗體復(fù)合物沉積于腎小球，導(dǎo)致免疫損傷：

（1）循環(huán)免疫復(fù)合物：乙型肝炎病毒感染人體后，與其體內(nèi)的血清抗體可能在血循環(huán)中形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球毛細(xì)血管袢上，并且激活補(bǔ)體造成免疫損傷。

乙型肝炎病毒表面抗原與核心抗原的分子量較大，且?guī)в胸?fù)電荷，因此它們形成的免疫復(fù)合物很難穿透腎小球基膜而進(jìn)入上皮下，故它們主要沉積于內(nèi)皮下及基膜區(qū)，引起系膜毛細(xì)血管性腎炎，或系膜增生性腎炎。

乙型肝炎病毒e抗原分子量小，其所形成的免疫復(fù)合物的分子量也較小，故乙型肝炎病毒e抗原雖也帶有強(qiáng)大的正電荷，但此種復(fù)合物可透過(guò)基膜沉積于上皮下而引起膜性腎病。

（2）原位免疫復(fù)合物：分子量較小的乙型肝炎病毒e抗原可以穿透基膜，與先植入上皮下的乙型肝炎病毒e抗體結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，沉積于腎小球上皮上而致病。

2、病毒直接感染腎臟細(xì)胞：

無(wú)論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，還是人體研究，均可在腎組織中找到乙型肝炎病毒DNA，提示乙型肝炎病毒有直接感染腎臟的可能。

3、乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致自身抗體和細(xì)胞免疫損傷：

乙型肝炎病毒感染刺激機(jī)體，可產(chǎn)生多種自身抗體，如抗DNA抗體，抗腎小管刷狀緣抗體等。乙型肝炎病毒感染靶細(xì)胞后，可引起細(xì)胞毒性T細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的免疫殺傷，從而改變靶細(xì)胞膜的抗原決定蔟，引起自身免疫反應(yīng)。

自身免疫損傷的發(fā)生，可能與免疫調(diào)節(jié)功能缺陷密切有關(guān)。

病理

主要表現(xiàn)為膜性腎病，兒童患者此種病理類(lèi)型尤為多見(jiàn)。其次，為系膜毛細(xì)血管性腎炎、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎炎，毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎偶見(jiàn)。

乙型肝炎病毒相關(guān)膜性腎病，是乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的主要病理表現(xiàn)，是非典型膜性腎病，與特發(fā)性膜性腎炎有所不同。

大多數(shù)乙型肝炎病毒相關(guān)膜性腎病的腎小球毛細(xì)血管壁，呈彌漫性一致性的增厚，銀染色基膜見(jiàn)多數(shù)“釘突”，有時(shí)見(jiàn)系膜區(qū)輕度擴(kuò)大，系膜細(xì)胞輕度增生，電鏡下見(jiàn)增生的系膜細(xì)胞有插入。上皮下及膜內(nèi)，見(jiàn)大量團(tuán)塊狀電子致密物沉積，肌膜增厚。免疫組化法檢測(cè)可見(jiàn)乙型肝炎病毒e抗原和（或）乙型肝炎病毒表面抗原呈顆粒狀，沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積，少數(shù)在間質(zhì)及小管沉積，伴有IgG、C3沉積，少數(shù)有IgA、IgM沉積。

臨床表現(xiàn)

患者多為兒童及青少年。男性居多，臨床表現(xiàn)多樣。

1、腎臟癥狀：起病隱匿，多在查尿時(shí)發(fā)現(xiàn)。

幾乎所有病人均可出現(xiàn)鏡下血尿或蛋白尿。部分病人以腎炎綜合征，或腎病綜合征起病。

表現(xiàn)為腎病綜合征者，伴有不同程度水腫，可有大量腹水；表現(xiàn)為系膜毛細(xì)血管性腎炎者，40%有血壓升高，20%腎功能不全；表現(xiàn)為膜性腎病者，無(wú)血壓升高和腎功能不全。

2、肝臟癥狀：大多數(shù)患者肝功能正常，部分病人可合并慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化及爆發(fā)性肝炎而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿檢查：蛋白尿明顯，可伴有不同程度鏡下血尿和管型尿。表現(xiàn)為腎病綜合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血癥。

2、腎功能：腎功能多數(shù)正常。部分系膜毛細(xì)血管性腎炎者，可有腎功能不全。

3、血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物：幾乎全部病人血乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性，60%~80%病例乙型肝炎病毒e抗原陽(yáng)性。

4、其他：血清C3、C4減低，冷球蛋白增多，白蛋白減少，膽固醇輕度增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶可增高。

有人認(rèn)為球蛋白增多，是乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病變處于活動(dòng)期。

診斷

中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組，于2000年珠海會(huì)議制定本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物，持續(xù)陽(yáng)性；

（2）患有腎小球腎炎，并可除外其他繼發(fā)性腎小球疾病；

（3）腎組織切片中，找到乙型肝炎病毒抗原，或乙型肝炎病毒DNA;

（4）腎組織病理為膜性腎病。

凡符合第（1）、（2）、（3）條可確診，不論其腎組織病理為何；符合（1）、（2）、（4）條時(shí)，盡管其腎組織切片中，未查到乙型肝炎病毒抗原或乙型肝炎病毒DNA，可作為擬診。

由于我國(guó)是乙型肝炎病毒流行的高發(fā)區(qū)，故建議腎小球腎炎活檢時(shí)，應(yīng)常規(guī)做乙型肝炎病毒抗原或乙型肝炎病毒DNA檢查。

治療

無(wú)論是α-干擾素，或者是拉米夫定都可以延長(zhǎng)腎存活期，甚至治愈乙型肝炎病毒相關(guān)的腎炎。

1、合理的生活制度，恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，定期的醫(yī)療隨診很重要。

2、表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食，予以利尿劑或靜脈補(bǔ)充蛋白等非特異治療。

3、可試用短程糖皮質(zhì)激素治療，也許可減輕或消除蛋白尿，但不宜單獨(dú)使用。

糖皮質(zhì)激素可延遲體內(nèi)中和抗體產(chǎn)生，從而延緩宿主清除乙型肝炎病毒的能力，并有促進(jìn)乙型肝炎病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的潛在危險(xiǎn)，使病理改變遷延不愈或加重，所以應(yīng)慎用。不宜應(yīng)用免疫抑制劑。

4、抗病毒治療：

（1）α-干擾素：具有抗病毒作用。可通過(guò)與細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，阻斷病毒的繁殖和復(fù)制，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺死病毒。

可使用重組人類(lèi)α-干擾素100萬(wàn)單位~300萬(wàn)單位注射，每周3次，6個(gè)月為一療程。

主要副作用為發(fā)熱、流感樣癥狀、嗜睡和乏力，少數(shù)患者發(fā)生多形紅斑。個(gè)別病例出現(xiàn)精神癥狀或原有神經(jīng)癥狀加重，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。

（2）拉米夫定：拉米夫定是新一代的抗病毒藥物，剛開(kāi)始主要用于治療艾滋病，之后又發(fā)現(xiàn)它還可以有效地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制及繁殖，從而減少乙型肝炎病毒對(duì)患者肝臟的傷害。其用法和用量同治療乙肝病毒感染，100毫克/天，連續(xù)應(yīng)用12個(gè)月。用藥過(guò)程中需密切觀察病毒復(fù)制指標(biāo)。（國(guó)外其實(shí)已有許多文章報(bào)導(dǎo)）

預(yù)后

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的預(yù)后與病理類(lèi)型有關(guān)。

膜性腎病50%可自發(fā)緩解，當(dāng)血清乙型肝炎病毒e抗原轉(zhuǎn)陰，而出現(xiàn)乙型肝炎病毒e抗體時(shí)，尿和肝功能異常也相繼改善。

病理表現(xiàn)為系膜毛細(xì)血管性腎炎者，預(yù)后較差，可逐漸發(fā)展為腎功能不全。