失代償性乙型肝炎肝硬化的治療

代償性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療指征、藥物選擇、療程、治療終點、停藥指征等基本和慢性乙型肝炎患者一致，只是抗病毒治療的指征相對更寬，療程相對更長，停藥指征相對更嚴。但失代償性乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療原則和慢性乙型肝炎、代償性肝硬化患者有所不同，情況更加復雜。

一、核苷類似物治療失代償性乙型肝炎肝硬化的現狀

核苷類似物批準用于慢性乙型肝炎抗病毒治療后，就開始了乙型肝炎肝硬化患者抗病毒的療效和安全性的評估，包括在等待肝移植的失代償性肝硬化患者。在10年左右的過程中，前5年為早期探索階段，主要目標是對于失代償性肝硬化患者抗病毒治療是否有效、安全和選擇哪種藥物近5年為熱點研究階段，主要目標是在有效和安全的前提下探討哪種藥物或治療方案更優。

1、拉米夫定（LAM）治療，結果顯示，對于改善失代償性肝病患者的肝功能、提高生存率是有效和安全的。但有部分患者發生耐藥。

2、有報道稱經阿德福韋酯（ADV）治療的失代償性肝硬化患者腎功能損害發生率更高。但進一步的研究結果證實阿德福韋酯治療失代償性肝硬化患者同樣是安全和有效的。

3、拉米夫定或拉米夫定聯合阿德福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎初治患者的隨機對照研究結果表明，聯合治療組明顯優于拉米夫定治療組，聯合治療的意義主要在于預防發生耐藥。

4、恩替卡韋治療失代償性肝硬化患者的研究認為恩替卡韋治療代償性與失代償性肝硬化患者是同樣有效和安全的。但這項研究未設同樣療對象的對照組，并不能確定恩替卡韋或拉米哪種治療藥物更有效和更安全。恩替卡韋治療組患者的病毒學應答和生物化學應答優于阿德福韋酯治療患者，但兩組患者肝功能改善和不良反應發生率相似。分析表明，MELD評分及其單個指標膽紅素、國際標準化比率和肌酐等與發生乳中相關。相反，Child-Pugh評分與發生乳酸中毒不相關，提示恩替卡韋應當謹慎用于肝功能受損患者。

5、最近，使用替諾福韋、替諾福韋/恩曲他濱和恩替卡韋治療失代償肝硬化患者的研究證明，各治療組均有效和安全，聯合治療更優。

6、在2010年亞太肝病學會和歐洲肝病研究學會年會上，報道了一項關于核苷類似物治療失代償性乙型肝炎肝硬化為期2年的隨機雙盲對照的臨床試驗結果提示替比夫定和拉米治療失代償性肝硬化患者的有效性和安全性相似。

二、核苷（酸）類似物治療失代償性乙型肝炎肝硬化的基本共識

失代償性乙型肝炎肝硬化抗病毒治療已經形成若干基本共識，即關于抗病毒治療指征就是只要檢出病毒，當立即治療；抗病毒治療的藥物推薦的是核苷（酸）類似物，有效和安全；抗病毒治療的目標是“亡羊補牢”，即防止病情進一步惡化；抗病毒治療的療程是長期的，甚至是終生的；抗病毒治療的策略是選擇強效抗病毒治療藥物或聯合用藥，以預防或減少耐藥發生；抗病毒治療的結局就是減少肝移植，延長生存期。