乙肝抗病毒治療需考慮5類特殊人群

　　特殊人群1.肝硬化患者

　　當肝炎“升級”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任務就是要抗病毒，但抗病毒要“有理可遵，有法可循”。肝硬化抗病毒也需“區別對待”。肝硬化一般分為代償期和不代償期，階段不同，用藥也不同。

　　對于代償期的肝硬化患者，抗病毒治療過程中，首要關注的是安全性，核苷酸類似物都適用。其中，拉米夫定有10年的上市經驗，被醫生公認為所有抗病毒藥物中安全性最好的藥物。由于干擾素有可能導致肝功能失代償等并發癥，應該十分慎用。如非用不可，則需密切監測，一旦肝功能出現波動，就要考慮停藥。

　　失代償期肝硬化的患者，會出現腹水、黃疸等情況，通過抗病毒治療，可以保護好殘余的肝細胞，為患者下一步的治療做好準備。由于這部分患者存在著肝臟功能衰竭的風險，所以禁止使用干擾素，只能選用核苷類似物。有鑒于這部分患者可能需要終身治療，選藥時還需考慮安全性、療效和費用等情況。

　　特殊人群2：肝移植

　　在我國約有80%以上的需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。對于中末期的患者，臨床醫生推薦肝移植前用核苷類藥物進行預防性的治療，使患者的HBV DNA水平下降甚至轉陰。《中國乙型肝炎防治指南》指出，在移植手術前1-3個月，應該開始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白聯合拉米夫定或拉米夫定聯合阿德福韋，能有效預防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂貴而且來源不充分，使用核苷類藥物跟它聯合進行治療，可以有效的控制病毒又能減少乙肝免疫球蛋白的使用量。

　　此外，手術后需要長期進行肝炎抗病毒治療，但理想療程還待進一步確定。從多年的乙型肝炎患者肝移植的臨床經驗來看，有效的抗病毒治療是可以明確的提高移植者的生存率。

　　特殊人群3：腫瘤

　　腫瘤病人進行治療的過程中，一旦乙型肝炎爆發，無疑是雪上加霜，病情有可能急轉直下。在這種情況下，如果對乙肝病毒聽之任之、放手不管，只能面對兩種無情的結局：一種是乙肝病毒復制活躍，肝功受損，造成乙肝更加嚴重；另一種是由于乙肝復發導致整個化療或者其他相關治療無法進行，造成腫瘤危及生命。

　　目前，國內外多個腫瘤方面的指南指出，對于要進行化療、放療或其他相關治療的患者，都應該進行乙肝五項和HBV DNA監測。根據檢測結果，可進行預防性用藥或者合并用藥，確保能進行正常的腫瘤治療。同時，這樣也可以避免在這個治療過程當中乙型肝炎的復燃。尤其是血液系統中的淋巴瘤這樣的患者要注意，這是藥物使用后乙肝患者高危人群。由于，腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝藥物時，安全性需要特別關注。

　　特殊人群4：兒童

　　大多數感染乙型肝炎病毒的兒童處于免疫耐受期，這個時候乙肝病毒和免疫系統暫時還能“和平共處”，所以并不需要特殊治療的。即使治療，效果也不會很理想。如果孩子出現了肝功能異常，確實需要抗病毒治療的話，臨床醫生更傾向于使用口服核苷類藥物。因為干擾素類的副作用相對比較大，一般不建議使用。

　　目前，國外已經批準了拉米夫定用于兒童乙肝治療。但是由于我國沒有拉米夫定的兒童使用劑型，如果孩子需要治療，必須得在家長充分理解和配合的情況下，使用成人劑型進行治療。

　　兒童進行乙肝治療需緊貼“三步走”原則：第一步，觀察是否需要治療；第二步，選擇安全性高的藥物；第三步，進行密切觀察治療。

　　特殊人群5.育齡期婦女

　　懷孕是乙肝人群中一個非常現實的焦點問題，很多乙人家庭都緊盯著“育齡期乙肝女性能否懷孕”和“是否會發生母嬰傳播”這兩個問題追著醫生問。

　　上海市第三人民醫院的許潔教授認為“如果育齡期婦女想懷孕，需要根據育齡的乙肝患者的肝病的情況、個人的愿望、家庭計劃來綜合的考慮，醫生給予你的可能也是一部分關于醫學上的意見。”

　　育齡期女性乙人可以按照自身的病情和家庭計劃，經過與醫生協商后決定是否要懷孕和治療。如果是一個輕度患者，可以先受孕，而不用進行抗病毒治療。中度患者但沒有發生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。如果一個重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的進展期發現自己懷孕了，而這個孩子又是一個珍貴兒，可以在孕前孕期分娩的過程當中進行抗病毒治療。

　　如果進行抗病毒治療，孕婦嚴禁自行選藥，需要聽從醫生的安排。在醫生的指導下，親屬簽署同意書以后，孕婦才能使用對于妊娠期比較安全的B類藥物：拉米夫定和替比夫定。相對來說，拉米夫定在懷孕婦女中的應用經驗要多一些。美國一個妊娠婦女用藥登記處通過大量數據對比發現懷孕期間服用拉米夫定治療的媽媽生出來的“拉米寶寶”的異常率和普通寶寶一樣，而且截止目前為止，還沒有發現拉米寶寶的畸形報道，這說明拉米夫定相對是安全的。替比夫定因為上市的時間比較短，雖然屬于B類藥，但是它的臨床經驗還是比較少的。

　　目前，解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保護力能夠達到95%左右，但是仍有一些體內病毒含量高的孕婦有可能把乙肝病毒傳染給嬰兒。如果孕婦在妊娠后期和生育過程中，體內HBV DNA水平高達6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，從而提高母嬰阻斷的成功率。