肝硬化及并發(fā)癥的鑒別和診斷

     一、肝硬化的診斷鑒別

　　診斷的主要依據(jù)：1)病史：以幫助了解肝硬化的病因。應詳細詢問肝炎史、飲酒史、藥物史、輸血史、社交史以及家族遺傳性疾病史。2)癥狀體征：根據(jù)上述臨床表現(xiàn)逐條對病人進行檢查，確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。3)肝功能試驗：血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原時間延長提示肝功能失代償，定量肝功能試驗也有助于診斷。4)影像學檢查：B超、CT有助于本病診斷。完整的診斷應包括病因、病理、功能和并發(fā)癥四個部分。

　　2、鑒別診斷：1)肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別。必要時做肝活檢。2)腹水的鑒別診斷：腹水病人應檢查腹水和測定血清電解質、腎功能及24h尿鈉、尿鉀排出量，以確定腹水的程度和性質，應與其它原因引起的腹水鑒別。肝硬化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎為滲出液，以中性粒細胞增多為主。結核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高，腫瘤性腹水比重介于滲出液和漏出液之間，腹水LDH/血LDH可找到腫瘤細胞。腹水檢查不能明確診斷時，可做腹腔鏡檢查，常可明確診斷。

　　二、肝硬化并發(fā)癥的診斷和鑒別

　　診斷胃底食管靜脈破裂出血：表現(xiàn)為嘔血、黑便，常為上消化道大出血。

　　感染：發(fā)熱的肝硬化病人需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應拍攝胸片、作痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)，有腹水者進行腹水檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿系統(tǒng)及腹水感染。

　　肝腎綜合征：頑固性腹水病人出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥、低血鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。

　　原發(fā)性肝癌：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或超顯示肝占位病變時應高度懷疑，CT可確診。

　　肝肺綜合征：有上述HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內空氣時動脈氧分壓小于70mmHg或肺泡-動脈氧梯度大于20mmHg。

　　三、肝硬化的治療

　　1、治療原則：肝硬化治療應該是綜合性的，首先是針對病因進行治療，如酒精性肝硬化病人必須戒酒，乙型肝炎病毒復制活躍伴肝纖維化患者可進行抗病毒治療，晚期主要針對并發(fā)癥治療。

　　2、一般治療：1)休息：代償期患者可參加輕工作，失代償期尤其出現(xiàn)并發(fā)癥的患者一定要臥床休息。2)飲食：肝硬化是一種慢性消化性疾病，目前已經(jīng)證實營養(yǎng)療法對于肝硬化病人特別是營養(yǎng)不良者降低病殘率及死亡率有作用。

　　3、藥物治療：目前尚無肯定有效的逆轉肝硬化的藥物。但是，中醫(yī)中藥采用抗病毒、活血化瘀、軟堅散結、滋補肝腎等方法治療早期肝硬化，臨床上取得了一定的療效。

　　4、腹水：腹水病人的治療主要是減輕由于腹水或下肢浮腫給病人帶來的不適并防止腹水并發(fā)癥以及進一步發(fā)展為肝腎綜合征。因此主要目的是減少腹水以及預防復發(fā)。1)一般性腹水的治療：控制水和鈉鹽的攝入;應用利尿劑治療。2)頑固性腹水的治療：大約有10%~20%肝硬化病人有頑固性腹水，可分為利尿劑耐藥性和難治性腹水。可用下列方法治療。(1)排放腹水、輸入白蛋白;(2)自身腹水濃縮回輸;(3)經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術;(4)腹腔-頸內靜脈分流術。

　　5、肝腎綜合征HRS：在積極改善肝功能的前提下，可采取以下措施：1)早期預防和消除誘發(fā)肝腎功能衰竭的因素，諸如感染、出血、電解質紊亂、不適當?shù)姆鸥顾⒗虻?2)避免使用損害腎功能的藥物;3)輸注右旋糖酐、血漿、白蛋白等提高血容量，改善腎血流量，在擴容的基礎上，應用利尿劑;4)復述濃縮靜脈回輸;5)血管活性藥物，如八肽加壓素、可利新、多巴胺等，可改善腎血流量，增加腎小球濾過率，降低腎小管阻力，用于功能性腎衰伴低血壓者有一定效果。