丙肝治療需足量足療程

　　患者李某，54歲，男性，體重70kg有高血壓史。2001年時確診為丙肝（感染時間可能是1984年），HCV 基因1型、無HBV和HIV合并感染、AST 59 IU/L、 ALT 84 IU/L。2004年肝活檢：炎癥2級、纖維化2期。予抗病毒治療PEG-INFα-2b 1.0mg/kg + RBV， PEG-INFα-2b治療前 HCV RNA 2.4×106 IU/mL，12周后 HCV RNA 9.8×104 IU/mL，即停止治療。2007年，患者來我院就診，服用貝那普利，高血壓控制良好。據患者自述，在前次丙肝治療的整個過程中都有飲酒（每晚2-3瓶啤酒，周末更多）；但自從2005年起，患者開始逐步控制飲酒。檢查結果如下：HCV 基因 1 型；HCV RNA: 6.355×106 IU/mL、AST: 109 U/L、ALT: 148 U/L、總膽紅素22.23μmol/L、INR1.1、紅細胞比容42%、血小板計數16.9*109/ L、Hb151 g/L、ANC3.4*109/ L、促甲狀腺素2.54μIU/L、甲胎蛋35 ng/mL、膽固醇和甘油三酯均在正常范圍內。腹部柔軟、無腹水、未觸及腫塊、未觸及肝臟、脾臟、無外周性水腫、無手掌紅斑、蜘蛛痣。上海華山醫院感染病科尹有寬

　　先前的活檢距今已有多年，再次活檢很有必要。肝活檢顯示，進展至炎癥3級、纖維化3期，合并中度肝脂肪變。患者完全戒酒，要求馬上開始丙肝抗病毒治療，配合輔助治療，控制飲食減輕肝臟脂肪浸潤。患者再次治療選用派羅欣聯合方案，派羅欣180ug/周，利巴韋林900mg/天。治療前12周HCV RNA動態變化：4周：HCV RNA 6.8×106 IU/mL；8周：HCV RNA 8.9×103 IU/mL；12周：HCV RNA 陰性；12周時，ANC降至9.3*109/ L，Hb降至113 g/L。進一步調整方案：派羅欣+利巴韋林總療程72周。24周隨訪時，ANC和Hb逐步恢復至正常范圍。48周：HCV RNA陰性，之后基本無明顯不良事件發生。72周隨訪：HCV RNA陰性，結束治療。96周監測：HCV RNA維持陰性，達到血清學完全應答。

　　討論：丙肝是一種慢性進展性疾病，在發展為肝硬化及肝癌前，可以有20-30年的隱匿期，且臨床癥狀不明顯。很多人患了丙肝卻渾然不知，在體檢后或發現肝硬化癥狀后方知患有慢性丙肝，也有人在檢測出丙肝后不知到如何治療。與乙肝相比，目前丙肝沒有預防性疫苗，但是丙肝病毒RNA主要在肝細胞漿內逆轉錄，不像乙肝病毒那樣在肝細胞核內存在cccDNA池，因此丙肝通過規范治療完全可以徹底治愈。在治療中應當足量足療程治療，這里強調三點：①.干擾素與利巴韋林兩藥聯合使用；②.治療劑量要足量，派羅欣180ug/周（佩樂能1.5ug/kg），利巴韋林150mg/kg；③.治療應當足療程，有研究顯示，既往無應答患者采用72周療程的完全血清轉換率SVR顯著高于48周療程，即使獲得cEVR患者，仍有必要維持72周療程，且cEVR患者72周療程后有高達57%獲得SVR，72周療程并不會引發更多的不良事件。