肝癌治療方案的選擇要根據(jù)病情

　　一、肝癌外科規(guī)范治療

　　肝切除術(shù)是目前肝癌治療最有效的根治性手段和首選方法。對(duì)于可一期切除的肝癌應(yīng)及時(shí)行根治性切除。肝癌患者多伴肝硬化或慢性肝炎，不規(guī)則性局部根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高肝癌切除率，降低手術(shù)死亡率，其遠(yuǎn)期療效也與規(guī)則性切除相仿。對(duì)外科手術(shù)的指征也不斷擴(kuò)大，對(duì)于肝癌伴門靜脈癌栓或膽管內(nèi)癌栓時(shí)，只要腫瘤可能切除，宜積極手術(shù)治療。

　　合并嚴(yán)重門靜脈高壓在肝癌切除的同時(shí)行脾臟切除和斷流術(shù)，也取得滿意的效果。對(duì)于經(jīng)手術(shù)探查或影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤巨大或貼近大血管難以根治性切除者可采用非切除的姑息性外科治療(如肝動(dòng)脈結(jié)扎加插管化療、術(shù)中冷凍或微波治療等局部治療)或非手術(shù)治療(以肝動(dòng)脈化療栓塞為首選)，待腫瘤體積明顯縮小后再行二期切除，使一部分肝癌由不可治轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠挚芍危溥h(yuǎn)期療效優(yōu)于一期姑息性切除。

　　而對(duì)于腫瘤較大(直徑大于8cm)及多個(gè)結(jié)節(jié)的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內(nèi)播散及門靜脈癌栓存在，一期切除多為姑息性切除，常難徹底清除腫瘤，術(shù)后因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉(zhuǎn)移。對(duì)于姑息性切除的患者，術(shù)后應(yīng)積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長(zhǎng)，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間。對(duì)于不能切除的患者，宜積極采取綜合治療。肝癌患者術(shù)后應(yīng)予以綜合治療，預(yù)防肝癌的復(fù)發(fā)。為減少切除術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中須重視無(wú)瘤原則，手術(shù)操作應(yīng)仔細(xì)，避免局部過(guò)度擠壓，減少醫(yī)源性擴(kuò)散，盡力保證足量切緣，徹底清除癌栓。

　　由于肝癌周邊肝組織多存在微小病灶及門靜脈癌栓，故局部切除切緣應(yīng)距瘤體1.5cm以上。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，如有殘癌或復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)治療。術(shù)后可行肝動(dòng)脈造影檢查及適量化療栓塞，以早期發(fā)現(xiàn)和治療殘余病灶和轉(zhuǎn)移灶，未發(fā)現(xiàn)病灶者亦利于清除可能殘存的腫瘤細(xì)胞。對(duì)于切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，凡有條件者應(yīng)積極爭(zhēng)取再手術(shù)切除，而病灶較深、多發(fā)、肝功能差的患者可采用非手術(shù)治療。

　　肝移植適用于小肝癌合并嚴(yán)重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內(nèi)播散或肝外器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為禁忌。肝移植的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肝切除術(shù)。目前不宜作為常規(guī)治療的選擇。

　　二、肝癌非手術(shù)規(guī)范治療

　　目前僅20%左右的肝癌患者可獲手術(shù)切除，而術(shù)后五年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%。對(duì)大多數(shù)肝癌、特別是中晚期患者，非手術(shù)治療仍不失為重要的治療方法。

　　肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)主要適用于不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發(fā)病灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)而不能手術(shù)切除者。肝癌根治性切除術(shù)后采用積極的干預(yù)治療預(yù)防復(fù)發(fā)是提高肝癌療效的重要手段。肝癌根治性切除術(shù)后TACE可進(jìn)一步清除肝內(nèi)可能殘存的肝癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)高峰期的復(fù)發(fā)率。但對(duì)播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且不能阻斷肝癌的發(fā)生。為了達(dá)到長(zhǎng)期防治的目的，需與其他治療方法特別是生物治療聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于姑息性切除術(shù)后殘癌或根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能再切除的病例，TACE仍是首選的治療方法之一。

　　超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射治療，安全性高、不良反應(yīng)輕微、可反復(fù)進(jìn)行，其中無(wú)水乙醇注射(PEI)已在臨床廣泛應(yīng)用，適用于腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過(guò)3個(gè)、腫瘤位于肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術(shù)后復(fù)發(fā)不能耐受手術(shù)的患者。對(duì)于直徑3cm以下的原發(fā)性肝癌，因組織成分單一、乙醇彌散完全，其療效接近于手術(shù)切除，部分病例可獲根治效果。

　　大肝癌常有腫瘤包膜浸潤(rùn)或血管侵犯，宜與其他療法(TACE等)結(jié)合應(yīng)用。乙酸(15%～50%)比無(wú)水乙醇具有更強(qiáng)的組織滲透能力，易于穿透癌組織內(nèi)的纖維間隔而均勻彌散，其注射次數(shù)及注射總量均明顯減少。熱鹽水或蒸餾水可注入較大劑量而用于大肝癌的治療。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)瘤灶內(nèi)溫度難以控制而直接影響療效，且大量注射產(chǎn)生的高壓有可能引起癌細(xì)胞擴(kuò)散，應(yīng)予以重視。

　　經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)射頻消融治療(RFA)主要適用于直徑3cm以下、病灶數(shù)<4個(gè)、無(wú)門靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的肝癌，其腫瘤完全壞死率可達(dá)90%以上，接近手術(shù)切除療效。通過(guò)瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇減少血供及注射高滲或等滲鹽水?dāng)U大治療范圍可提高療效，亦可與肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用治療大肝癌。

　　經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)微波固化治療對(duì)直徑<2cm的肝癌常可達(dá)到完全性壞死，但不宜治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤。對(duì)直徑>3cm者則可采用多針穿刺、多點(diǎn)組合輻射以提高療效。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)激光熱療目前主要用于治療直徑<2cm的肝癌，還具有止血作用，并能刺激機(jī)體的免疫力，促進(jìn)機(jī)體殺滅腫瘤，多光纖多點(diǎn)治療可擴(kuò)大凝固范圍。激光消融對(duì)門靜脈癌栓也有一定的療效。

　　高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療利用高強(qiáng)度超聲波波長(zhǎng)短、易于穿透組織的特點(diǎn)，聚焦于深部肝癌，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高溫直接殺死腫瘤組織。但HIFU聚焦區(qū)域小，治療腫瘤需反復(fù)多次進(jìn)行。由于肋骨和胃腸等空腔臟器對(duì)高強(qiáng)度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制。

　　肝癌的冷凍治療對(duì)鄰近大血管損傷較小，且可誘導(dǎo)機(jī)體免疫功能，因而簡(jiǎn)便安全。近年應(yīng)用氬氦靶向治療系統(tǒng)(氬氦刀)可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療，高壓氬氣快速釋放產(chǎn)生超低溫繼以高壓氦氣產(chǎn)生熱效應(yīng)，最大限度摧毀腫瘤組織。目前適用于直徑>3cm、無(wú)嚴(yán)重心肺和肝功能障礙、無(wú)出血傾向、無(wú)大量胸腹水或廣泛轉(zhuǎn)移、未累及肝門或下腔靜脈的腫瘤結(jié)節(jié)。

　　放射治療對(duì)肝癌相對(duì)不敏感，但對(duì)于全身情況較好、肝功能基本正常的局限性腫瘤(主要位于右葉)部分病例可獲根治。對(duì)腫瘤較大或轉(zhuǎn)移病灶有一定姑息療效。

　　肝癌的單個(gè)或多種藥物聯(lián)合全身化療多無(wú)明確療效，可用于肝癌不宜切除和姑息性切除術(shù)后。目前多經(jīng)肝動(dòng)脈插管局部灌注給藥或與栓塞劑合用于化療栓塞，在腫瘤區(qū)域聚集高濃度藥物，可取得一定療效。

　　生物治療通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體自身的生物學(xué)反應(yīng)，提高防御能力，抑制腫瘤生長(zhǎng)，對(duì)于防治肝癌根治切除術(shù)后的復(fù)發(fā)及控制轉(zhuǎn)移可能有較大的價(jià)值。目前多采用局部或區(qū)域治療，或與其它治療如肝動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用。

　　中醫(yī)中藥主要適用于手術(shù)、放射、化學(xué)藥物等的輔助治療，應(yīng)根據(jù)肝癌患者的不同情況，采用不同的治則。在中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼顧。

　　三、肝癌的綜合治療

　　多模式綜合治療優(yōu)于單一治療。各種治療方法的合理、序貫應(yīng)用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)互補(bǔ)，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時(shí)，對(duì)肝癌治療應(yīng)具有整體觀念，注意糾正免疫異常、改善重要臟器功能，增強(qiáng)抗腫瘤免疫。注意避免由于技術(shù)、設(shè)備的局限，或經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，片面強(qiáng)調(diào)“一技之長(zhǎng)”，隨意夸大單一治療適應(yīng)證，喪失最佳時(shí)機(jī)，給患者帶來(lái)?yè)p害。

　　依據(jù)“早期、綜合、微創(chuàng)、靶向”的原則和患者的具體病情，肝癌規(guī)范化綜合治療的大體方案可參考如下：對(duì)于小肝癌，如肝功能代償、估計(jì)可切除者，應(yīng)積極爭(zhēng)取根治性切除，也可考慮RFA等局部治療。如估計(jì)手術(shù)不能切除者，可行局部治療或術(shù)中姑息性外科治療。肝功能失代償而無(wú)腹水，結(jié)節(jié)數(shù)少者可首選PEI或RFA等毀損治療，結(jié)節(jié)較多者可行TACE治療。

　　對(duì)于大肝癌而肝功能代償者，單側(cè)可力爭(zhēng)根治性切除，不能根治性切除者可行姑息性外科治療縮小后二步切除，如術(shù)前估計(jì)不能切除者，可行TACE或合并其他治療，部分患者病灶局限、腫瘤明顯縮小后仍可手術(shù)切除。根治性切除或二期切除術(shù)后可予以TACE和生物治療等抗復(fù)發(fā)治療，出現(xiàn)亞臨床復(fù)發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極爭(zhēng)取再切除。對(duì)于腫瘤累及二葉，肝功能代償者可行TACE治療,失代償或Child-Pugh C級(jí)肝硬化者多數(shù)宜中醫(yī)中藥治療和生物治療，僅少數(shù)病灶局限者可慎試TACE或瘤內(nèi)注射治療。

　　對(duì)于腫瘤小而單個(gè)、合并門靜脈癌栓者，可切除腫瘤及術(shù)中取栓，并留置門靜脈導(dǎo)管術(shù)后化療、或術(shù)后行TACE。肝功能較差者可試超選擇TACE或局部外放射治療。對(duì)于晚期患者，則以中醫(yī)中藥為主，適當(dāng)應(yīng)用生物治療及支持、對(duì)癥治療。少數(shù)因肝門區(qū)肝癌壓迫所致梗阻性黃疸而肝功能較好者，可試TACE或放射治療。