甲胎蛋白升高 如何區別肝硬化和小肝癌？

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　網友自述：男47歲，乙肝大三陽。今年9月HBV DNA 8.41E+07 IU/Ml.，AFP148（參考值20ng/ml內）血小板數100x109/L，白蛋白36.1-41.9g/L（參考范圍38.00-51.00）谷丙酶65.5U/L，谷氨酰轉酞酶 74（參考值50 U/L內）。服恩替卡韋1個月后，病毒降低到5次方，AFP上升285.8 ng。B超檢查結果：慢性肝病表現、脾大。

　　我非常擔心是不是發生肝癌了。

　　【專家回復】

　　你用恩替卡韋治療1個月，病毒由7次方降低到5次方，而AFP（AFP）增高到 285.8。

　　你很可能已有輕度代償性肝硬化，這只要長期服用恩替卡韋，是可以控制其發展的，對你今后的生活和工作影響不很大。當然還要做胃鏡進一步診斷有無胃食管靜脈曲張。

　　現在最重要的一件事是：必需警惕小肝癌！請按下面的建議去做：

　　1、繼續服恩替卡韋。

　　2、不論B超結果如何，都要做上腹部加強CT或磁共振。

　　如果沒有發現腫瘤，不要放棄警惕。

　　3、1個月后在原來的檢查醫院復查AFP，如果AFP有明顯下降，虛驚一場，繼續治療就可以了。

　　如果病毒和肝功繼續好轉、而AFP繼續增高，再做磁共振（不做CT）。

　　如果還沒有發現，可能是腫瘤太小，還要堅持繼續檢查。如果3個月內還沒有發現，警惕彌漫性小肝癌！

　　我怕你耽誤，必須告訴你可能的情況，你不必恐慌，因為即使發生了“小肝癌”，也是可以根治的。

　　【第二次檢查】

　　檢查時間 9月20 日 11月08日 11月30 日 參考范圍

　　谷丙酶 65.5 ↑ 85 ↑ 59 ↑ 5-40

　　谷草酶 72.3 ↑ 69 ↑ 58 ↑ 8-40

　　轉肽酶 67.9 ↑ 74 ↑ 60 ↑ 11-50

　　白蛋白 36.1 41.9 44.2 35.0-55.0

　　直接膽紅素 9.8↑ 4 3 0-5

　　血小板 100 79 77↓ 83-130

　　HBV-DNA 1.0E+7 1.0E+5 1.0E+4 <5x10E+3

　　AFP 148.5 285.8 108.0 ↑ 0.0-20.0

　　11月30日檢查結果AFP終于降下來了！

　　11月17日增強CT與上次（9月27日）加強MRI檢查結論差不多：慢性肝病表現，脾大。左肝小囊腫。右肝鈣化灶。

　　我吃恩替卡韋治療50天，隨著血清HBV DNA和轉氨酶水平降低，AFP從285.8下降到108.0，我應該是虛驚一場吧！逃亡成功！

　　【專家評論】

　　AFP增高一定是肝癌嗎？

　　AFP是肝癌的標志，但不是肝癌專有的。

　　較重的肝炎和肝硬化患者AFP升高也比較常見，不要AFP高了就恐慌，繼續檢查關注其數據的升降是最重要的。

　　有明顯纖維化的肝臟，尤其是肝硬化，許多肝細胞破壞，由廣泛的纖維來修復。如果還有炎癥活動，表示肝細胞在繼續破壞。

　　肝臟主要是供應能量的臟器，如果不能滿足患者的能量消耗，肝臟必需快速新生肝細胞來補充必需要的數量。肝纖維化越重，炎癥破壞越猛，新生的肝細胞越多越幼稚，這些幼稚的新生肝細胞就會產生AFP。

　　肝癌細胞是最最幼稚的原始肝細胞，產生的AFP會比其他肝病多許多，但小肝癌的AFP水平也可以不很高；重度活動性肝硬化的AFP也可以高到1000以上，單獨一次AFP檢查不容易確定是不是肝癌。

　　AFP陽性的數值也隨病變的重度而升高，一般是肝癌比失代償的肝硬化高；肝硬化失代償的比代償的高；肝硬化比肝炎要高。

　　肝癌一定有AFP增高嗎？

　　不是！

　　約有20-30%的肝癌、甚至巨塊型肝癌AFP可以始終不增高。

　　必須同時檢查B超和AFP。

　　為什么必須每6個月定期檢查B超和AFP？

　　80%的肝癌是結節型，長到1公分以上可用影像學檢查（B超、加強CT或磁共振）早期檢出，但B超可能不正確，只能作為篩檢，必需由加強CT或磁共振來確診。

　　最初的小肝癌惡性程度較小（醫學中叫做“高分化”），一般在6個月以上腫瘤結節才能增大一倍，所以每6個月檢查一次發現的絕大多數都是2公分以內的“小肝癌”。

　　“小肝癌”是一個特定的診斷名詞，不僅結節體積小，惡性程度低，生長比較緩慢。

　　肝癌是惡性程度很高的腫瘤，但在2公分以內的小肝癌，癌細胞還沒有轉移，經手術切除或射頻消融治療可以獲得最好的效果，是可以根治的惡性腫瘤。

　　要在“小肝癌”階段就檢查出來，全國有幾百萬肝硬化患者，不可能都定期去做加強CT或磁共振。國際都以每6個月B超來篩查，B超發現小結節再做進一步確診。

　　有些“小三陽”肝炎的患者，可能隱藏著輕度肝硬化，也需要定期篩查。

　　其實，B超最重要的貢獻，是在肝硬化患者中定期篩查疑似肝癌。一般“大三陽”肝炎做B超多數是浪費。

　　在AFP陽性的肝病中怎樣鑒別肝炎、肝硬化與肝癌？

　　AFP陽性的患者都要盡快做B超檢查，如有占位性（血管瘤、小囊腫、硬化結節、小肝癌等）病變，要進一步做磁共振或加強CT檢查，來確定占位性病變的性質。

　　只檢查AFP不行，因為有些肝癌患者的AFP并不增高；AFP增高的也未必是肝癌。只檢查B超也不行，因為癌結節太小難以發現；能發現的結節也可能只是肝硬化結節。AFP增高、同時B超發現結節還不能定論，因為AFP增高未必是肝癌，B超也不是確診肝癌的可靠方法。

　　如果用核苷類藥治療，隨著血清HBV DNA和轉氨酶水平降低，不是肝癌患者的AFP也會明顯降低。用干擾素治療的患者，肝內炎癥消散較慢，AFP升高可能幾個月內都會有波動。最快速的是用恩替卡韋1-2個月，如果病毒和炎癥的檢查數據下降，而AFP繼續升高，就要高度警惕肝癌！

　　如果影像學檢查沒有發現肝癌病灶，仍不能完全放棄警惕，因為最好的機器和最有經驗的醫生，當前也只能確診1公分以上的癌腫結節，如果小肝癌還沒有長到1公分呢？所以這時每個月都要做B超和AFP檢查。

　　怎么會耽誤成大肝癌的？

　　超過2公分的肝癌惡性程度逐漸增高，腫瘤的體積2個月就能增大一倍，原來3 公分的瘤體只要三、五個月就能超過10公分。

　　大肝癌即使切除了也容易復發。巨塊型肝癌只能姑息治療，只能延長生存期。

　　這是怎么耽誤的呢？

　　1、肝硬化不抗病毒治療每年有1%?4%的患者發生肝癌。肝臟是“沉默”的臟器。貧困地區的農民兄弟乙肝病毒感染不自知，沒有定期檢查，疾病緩慢發展幾十年，到肝癌晚期才發現。

　　2、雖然定期檢查，但有時忘了，有人就在那12個月中發展成很大的肝癌了。

　　3、以為AFP沒有增高就不會有肝癌，不去做B超檢查。

　　說到底，抗病毒治療的目的就是為了預防肝硬化和肝癌，如果慢性乙型肝炎不會發展成肝硬化和肝癌，只用中藥或降酶藥有何不可？

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