肝硬化治療： 抗病毒還是抗纖維化？

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　哪一種肝硬化需要抗乙肝病毒治療？

　　肝硬化的病因不同，最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和長期酗酒引起，都可分輕、中度（代償性）和重度（失代償性）。由肝炎進展的肝硬化，都可分為活動性肝硬化和肝炎后肝硬化。前者病毒陽性、轉(zhuǎn)氨酶增高的較多；后者多次檢查病毒陰性、長期轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定正常。當然只有活動性肝硬化才需要、而且必需要抗病毒治療。

　　活動性肝硬化有什么特點？

　　因為還存在乙肝病毒，肝細胞還有輕重不等的炎癥破壞，肝硬化的病情還在進展。如果不抗病毒治療，可以由血細胞數(shù)正常、和胃食管靜脈沒有曲張的輕度代償性肝硬化，炎癥破壞繼續(xù)發(fā)展，肝纖維化程度會繼續(xù)加重，門靜脈壓力增高，就會發(fā)生脾功能亢進（血細胞被脾臟破壞）和胃食管靜脈曲張，一旦曲張靜脈破裂，就會發(fā)生大出血，病情惡化而肝功能失代償，出現(xiàn)腹水、甚至肝昏迷。

　　慢性乙肝病毒感染絕大多數(shù)開始于小兒時，當時處于免疫耐受期，不發(fā)病只是慢性攜帶；到青年期有25%的攜帶者發(fā)生肝炎；40%的肝炎患者人到中年才進展為肝硬化。

　　經(jīng)過幾十年感染與免疫之間的抗爭，肝硬化時病毒水平大都較低、大都已進入“小三陽”期，肝細胞的炎癥破壞也逐漸消減，病情趨向隱匿。但是幾十年的肝纖維化逐漸積累，可能不知不覺已經(jīng)有了肝硬化。

　　少數(shù)較年輕的活動性肝硬化患者，還處于“大三陽”期，病毒水平較高，炎癥病變活躍，病情進展較快。但許多中老年患者，卻因為病情隱蔽而不自覺，常常漏診不治。

　　對活動性肝硬化怎樣抗病毒治療？

　　許多慢性肝病患者病情的進展，常是發(fā)展緩慢的歲數(shù)較大的患者。輕微的炎癥破壞、輕微的肝纖維化形成，長期逐漸積累而成為肝硬化。一般表現(xiàn)為：病毒中下水平，轉(zhuǎn)氨酶小幅度升高，纖維化較重而癥狀較輕。少數(shù)患者病毒時隱時現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶偏高或正常，癥狀若有若無，可不自覺，不很顯著的檢查結(jié)果也可被醫(yī)生忽視。

　　本文不討論活動性肝硬化的診斷，請網(wǎng)友參考《淺談肝硬化一、病情的發(fā)展》。

　　既然病情長期隱匿是許多肝硬化患者的特點，就不能用治療肝炎的標準來對待肝硬化，當前對已經(jīng)確診的患者，國際醫(yī)學界的主流觀點是：

　　對一般肝硬化患者，不論轉(zhuǎn)氨酶升高或正常，只要病毒持續(xù)陽性，就適應抗病毒治療。

　　對青中年“大三陽”的輕度代償性肝硬化患者，為防止癌變，干擾素比核苷類藥治療更合適，尤其是近親有惡性腫瘤的患者。

　　對失代償性肝硬化患者，因肝細胞病變破壞嚴重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病變活動。所以對此類為重患者，不論病毒是否檢出，只要病毒抗原陽性，也適應抗病毒治療。

　　對肝硬化必須抗纖維化治療嗎？

　　有些中藥有抗肝纖維化作用，國內(nèi)對丹參的研究較多，在大鼠實驗中對抑制纖維化的多個環(huán)節(jié)有效；以丹參為主的中藥合劑對慢性肝炎患者的臨床試驗也認為有效。鱉甲、龜板一類古方藥物長期在臨床沿用, 但未經(jīng)充分的科學整理。

　　當前有一些中成藥在國內(nèi)廣泛應用，效果是否與藥名“名實相符”，其實臨床試驗并不充分。

　　國外和境外都不用抗纖維化藥物。其實國外也有他們的此類藥物，因未能證明有效，所以都不用了。

　　慢性乙型肝炎有反復炎癥活動和肝細胞死亡，肝纖維化是對肝細胞損傷后的修復機制，不同程度的肝細胞損傷，就有不同程度的肝纖維化。

　　除去病因是防止肝纖維化最有效的措施。病情持續(xù)、反復活動的慢性乙型肝炎，根本的治療是應用抗病毒藥物。正像酗酒的患者必需禁酒，合并酒精性肝損害者繼續(xù)酗酒，許多進展為肝硬化。

　　干擾素治療有效的患者，在療程結(jié)束后肝內(nèi)炎癥壞死和纖維化程度均有減輕，用定量組織化學的方法表明肝纖維化肯定的好轉(zhuǎn)。

　　核苷類藥控制炎癥迅速，抗肝纖維化效果更顯著。一組“大三陽”慢性肝炎用賀普丁治療2年，治療前和治療后肝穿刺檢查對比，不僅橋樣纖維化減輕了，肝硬化也有程度不同的減輕。

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