乙肝慢性攜帶者會得肝硬化、肝癌嗎

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　我國慢性乙肝病毒攜帶者估計現有近億人。自己能正確認識和正確對待的可能不到半數；有的人等閑視之，從不檢查，酒也照樣喝，似乎忘了肝臟還有乙肝病毒；有的人因老輩有肝硬化、或肝癌故去，憂心忡忡，深怕自己也會大難臨頭。

　　慢性乙肝病毒攜帶者的認識誤區最多。有人以為肝功正常，沒有癥狀，就是沒有事；有人亂投醫，亂吃藥，自然毫無效果。結果是有人耽誤了病情；有人耗盡心力，白浪費錢財。下面的幾個問題，可能比較普遍，提出來與大家討論。

　　慢性攜帶者的病毒感染是什么狀態？

　　有不同的慢性乙肝病毒攜帶，這是因為有不同的病毒感染狀態。

　　絕大多數慢性攜帶是在小兒時期感染的，當初是病毒水平最高的“大三陽”攜帶者。大概每4、5年病毒能自動的降低1次方，男性平均在45歲前后、女性在35歲前后能降低到3次方，這時就轉成為“小三陽”攜帶者了。

　　“大三陽”攜帶者血清病毒水平比較高，一般而言，病毒水平越高，反映免疫耐受性越強。其實免疫耐受性是一種天然的保護機制，保護攜帶者避免發病，所以病毒水平很高的攜帶者發病的很少。但如果某種原因削弱了這種保護機制，因為病毒太多，發病可能很重，如酗酒后引發的肝炎常常如此。

　　“大三陽”攜帶者隨著年歲增長，免疫耐受性逐漸減弱，免疫清除性逐漸增強，病毒水平才能逐漸降低。極大多數“小三陽”攜帶者是由“大三陽”攜帶者經過幾十年后轉變來的，起初可有很少量病毒，逐漸消失。“小三陽”攜帶也要十多年，“小三陽”攜帶一般是穩定的，很少發生肝炎，但如果酗酒傷害了免疫，“小三陽”攜帶總也不消失。

　　所有“小三陽”攜帶者都要記住：即使你已經穩定多年，如果不幸要做大手術、或得腫瘤要化療，會嚴重傷害免疫，要盡快服用抗病毒藥物，不然可能會發生嚴重肝炎、甚至肝衰竭。

　　大多數人到了老年，“小三陽”消失了，慢性乙肝病毒的攜帶狀態就算結束了。所以說，慢性乙肝病毒攜帶不是終生的。

　　慢性攜帶可以治療嗎？

　　不久之前，“兩對半”還是求職和婚姻的體檢項目，“大三陽”受到社會的種種歧視，慢性攜帶的年輕人苦不堪言。于是有人看游醫、求偏方；有人明知廣告不實也樂于嘗試……。

　　免疫是美好的憧憬，卻是難懂的概念，明智的就是按適當的飲食和運動來養生，舍此尚無高明之道。免疫一類保健藥品種繁多，天價的“仙草”有之，天花亂墜的高科技杰作更時有所聞。投機者用以牟利；攜帶者甘愿受騙。

　　核苷類藥確是抗乙肝病毒的良藥，卻只能治療肝炎患者，雖對慢性攜帶也能降低病毒水平，但很難病毒轉陰，更不能清除“大三陽”。長期服用會耐藥；停藥后還可能反彈。

　　中醫藥當然是調理的精品、心理的寄托，應用廣泛的降酶藥就是由中藥提取，成為肝炎治療最重要的輔助藥物。中醫藥治療短期內可以緩解炎癥和減輕癥狀，但并不能清除乙肝病毒，當前因長期中醫藥治療而耽誤病情，發生肝硬化的最多，許多病友應有此教訓。

　　慢性攜帶如果能治，當然最好；但現實是還沒有有效的治療。無可奈何，只能定期檢查，保持健康，我們后面還會討論。

　　慢性攜帶者的肝臟有病變嗎？

　　乙肝病毒在肝細胞里，自然過程的免疫清除病毒是會損傷肝細胞的。大多數人經過幾十年才清除病毒，所以炎癥不明顯，肝細胞病變也很輕微；少數人在短時間內清除病毒，炎癥活動很明顯，這就發生了慢性乙型肝炎。

　　我早年曾經在一個數千人的群體中，對表面抗原陽性、肝功能正常人檢查觀察了幾個月，有257位慢性攜帶者做了肝穿刺檢查，結果肝組織完全正常和基本正常的只有144人（55.9%），輕度慢性肝炎109人（42.4%），輕度肝硬化4人（1.6%），輕度肝炎竟占了一小半，甚至還有個別肝硬化！

　　這些肝炎主要是有輕中度的纖維化，沒有炎癥或只有輕微的炎癥；那4位肝硬化患者，只有肝纖維化和小結節，幾乎沒有什么炎癥。這些人以前都沒有做過檢查，可能有過輕微的炎癥活動，不知不覺的過去了，只遺留一些肝纖維化。

　　因此，在醫書中的正式診斷是“慢性無癥狀乙肝病毒攜帶”。

　　我看到一篇最近的國外報告，在一個亞裔社區對101位乙肝表面抗原陽性者觀察了二年半，最后做了肝穿刺，穿刺時肝功都是正常的，所以診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。將這些慢性攜帶者分為兩組：觀察期間肝功都正常的叫“肝功正常組”；有過轉氨酶升高的叫“肝功波動組”。正常組中25%有肝病變，主要是輕度纖維化，也有輕微炎癥的；波動組中48%有肝病變。再把這些人按年齡小于35歲、36～50歲和大于50歲分三小組，肝功正常組中有肝病變的依次有：0%、22%和45%；肝功波動組依次有：22%、42%和69%，當然都是較輕的病變。

　　因此，慢性攜帶者可以有輕微肝病變，主要是纖維化，可能以前曾經有過轉氨酶升高，年齡越大，有病變的也越多。

　　慢性攜帶者會得肝硬化、肝癌嗎？

　　慢性HBV感染的病變是在漫長的歲月中逐漸發展的：慢性攜帶→慢性肝炎→肝硬化→肝癌，必定是一步步發生的，肝硬化和肝癌決不可能從攜帶跳過肝炎一步到位。

　　我國的慢性攜帶一般都來自嬰幼兒期的乙肝病毒感染，成年后有25%成為慢性肝炎，最終超過10%發展為肝硬化和肝癌；不經過臨床慢性肝炎，肝硬化和肝癌是很少見的遠期結果。

　　有人聽說慢性攜帶者得了肝硬化或肝癌，所以“很恐怖”。其實，極大多數肝硬化或肝癌是被耽誤的，就是說，沒有去定期檢查，沒有發現潛在的病變活動。

　　潛在發展的慢性肝病有很長的過程，從攜帶一步一步發展，到失代償性肝硬化要20～30年，到肝癌要30～50年。

　　在社區人群中調查，慢性無癥狀感染中肝硬化每年發生率1%；失代償性肝硬化每年0.05%；可能都來自潛在發展的慢性肝炎。

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