細菌性結膜炎致病細菌有哪些？

    正常情況下結膜囊內可存有細菌，大約90%的人結膜囊內可分離出細菌，其中35%的人更可分離出一種以上的細菌，這些正常菌群主要是表皮葡萄球菌（>60%），類白喉桿菌（35%）和厭氧的痤瘡丙酸桿菌，這些細菌可通過釋放抗生素樣物質和代謝產物，減少其它致病菌的侵襲。當致病菌的侵害強于宿主的防御機能或宿主的防御機能受到破壞的情況下，如干眼癥，長期使用皮質類固醇激素等，即可發生感染。患者眼部有結膜炎癥和膿性滲出物時，應懷疑細菌性結膜炎。按發病快慢可分為超急性（24小時內）、急性或亞急性（幾小時至幾天）、慢性（數天至數周）。按病情的嚴重情況可分為輕、中、重度。急性結膜炎患者均有不同程度的結膜充血和結膜囊膿性、粘液性或粘膿性分泌物。急性結膜炎通常有自限性，病程在2周左右，局部有效治療可以減少發病率和疾病持續時間，給予敏感抗生素治療后，在幾天內痊愈。慢性結膜炎無自限性，治療較棘手。

    【病因】  常見的致病細菌見下表：

    各型細菌性結膜炎的常見病原體

發病快慢               病情          常見病原菌        
慢性                輕至中度       金黃色葡萄球菌
（由數天至數周）                        Morax-Axenfeld雙桿菌
                                        變形桿菌
                                        大腸桿菌
                                        假單胞菌屬
急性或亞急性         中至重度        流感嗜血桿菌
（幾小時至幾天）                        肺炎鏈球菌
                                        Koch-Week桿菌
                                        金黃色葡萄球菌
超急性                重度            萘瑟淋球菌
（ 24小時內）                            萘瑟腦膜炎球菌  

    其他較少見的細菌有結核分支桿菌、白喉桿菌等。

    慢性結膜炎可由急性結膜炎治療不當演變而來，也可能為Morax-Axenfeld雙桿菌、鏈球菌或其他毒力不強的菌類感染后一開始就呈慢性炎癥過程，發病無季節性。還可由不良環境刺激如粉塵和化學煙霧等、眼部長期應用有刺激性的藥物、屈光不正、煙酒過度、睡眠不足等等引起。很多患者同時存在瞼內翻倒睫，以及慢性淚囊炎、慢性鼻炎等周圍組織炎癥。

    【臨床表現】  急性乳頭狀結膜炎伴有卡他性或粘膿性滲出物者是多數細菌性結膜炎的特征性表現。起先單眼發病，通過手接觸傳播后波及雙眼。患者眼部刺激感和充血，晨間醒來瞼緣有分泌物，起初分泌物呈較稀的漿液性，隨病情進展變成粘液性及膿性。偶有眼瞼水腫，視力一般不受影響，角膜受累后形成斑點狀上皮混濁可引起視力下降。細菌性結膜炎乳頭增生和濾泡形成的嚴重程度取決于細菌毒力包括侵襲力。白喉桿菌和溶血性鏈球菌可引起瞼結膜面膜或偽膜形成。

    （一）超急性細菌性結膜炎  由萘瑟氏菌屬細菌（淋球菌或腦膜炎球菌）引起。其特征為，潛伏期短（10小時至2~3天不等），病情進展迅速，結膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約有15%~40%患者可迅速引起角膜混濁，浸潤，周邊或中央角膜潰瘍，治療不及時，幾天后可發生角膜穿孔，嚴重威脅視力。其他并發癥包括前房積膿性虹膜炎、淚腺炎和眼瞼膿腫。淋球菌性結膜炎成人主要是通過生殖器-眼接觸傳播而感染，新生兒主要是分娩時經患有淋球菌性陰道炎的母體產道感染，發病率大約為0.04％。萘瑟氏腦膜炎球菌性結膜炎最常見患病途徑是血源性播散感染，也可通過呼吸道分泌物傳播。成人淋球菌性結膜炎較腦膜炎球菌性結膜炎更為常見，而腦膜炎球菌性結膜炎多見于兒童，通常為雙眼性，潛伏期僅為數小時至1天，表現類似淋球菌性結膜炎，嚴重者可發展成化膿性腦膜炎，危及患者的生命。兩者在臨床上往往難以鑒別，兩種致病菌均可引起全身擴散，包括敗血癥。特異性診斷方法需要培養和糖發酵試驗。近年來，奈瑟菌屬出現青霉素耐藥菌群，因此藥物敏感試驗非常重要。

    新生兒淋球菌性結膜炎  潛伏期2~5天者多為產道感染，出生后7天發病者為產后感染。雙眼常同時受累。有畏光、流淚，眼瞼高度水腫，重者突出于瞼裂之外，可有假膜形成。分泌物由病初的漿液性很快轉變為膿性，膿液量多，不斷從瞼裂流出，故又有“膿漏眼”之稱。常有耳前淋巴結腫大和壓痛。嚴重病例可并發角膜潰瘍甚至眼內炎。感染的嬰兒可能還有并發其他部位的化膿性炎癥，如關節炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等。

    （二）急性或亞急性細菌性結膜炎 又稱“急性卡他性結膜炎”，俗稱“紅眼病”，傳染性強多見于春秋季節，可散發感染，也可流行于學校、工廠等集體生活場所。發病急，潛伏期1~3天，兩眼同時或相隔1~2天發病。發病3~4天時病情達到高潮，以后逐漸減輕，病程多小于3周。最常見的致病菌是肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。病原體可隨季節變化，有研究顯示冬天主要是肺炎雙球菌引起的感染，流感嗜血桿菌性結膜炎則多見于春夏時期。

    （1）金黃色葡萄球菌通過釋放外毒素和激活生物活性物質如溶血素、溶纖維蛋白溶酶、凝固酶等引起急性化膿性結膜炎。患者多伴有瞼緣炎，任何年齡均可發病，晨起由于粘液膿性分泌物糊住眼瞼而睜眼困難，較少累及角膜。表皮葡萄球菌引起的結膜炎少見。

    （2）肺炎雙球菌性結膜炎有自限性，兒童發病率高于成人。潛伏期大約2天，結膜充血、粘膿性分泌物等癥狀在2~3天后達到頂點。上瞼結膜和穹窿結膜可有結膜下出血，球結膜水腫。可有上呼吸道癥狀，但很少引起肺炎。

    （3）流感嗜血桿菌是兒童細菌性結膜炎的最常見病原體，成人中也可見。潛伏期約24小時，臨床表現為充血、水腫、球結膜下出血，膿性或粘液膿性分泌物，癥狀3－4天達到高峰，在開始抗生素治療后7－10天癥狀消失，不治療可復發。流感嗜血桿菌III型感染還可并發卡他性邊緣性角膜浸潤或潰瘍。兒童流感嗜血桿菌感染可引起眶周蜂窩織炎，部分患者伴有體溫升高、身體不適等全身癥狀。

    （4）其它  白喉桿菌引起的急性膜性或假膜性結膜炎，20世紀初開始使用白喉桿菌類毒素后發病率明顯下降，如今白喉桿菌性結膜炎偶見于兒童咽白喉患者，最初，眼瞼紅、腫、熱、痛，可有耳前淋巴結腫大，嚴重病例球結膜面可有灰白色－黃色膜和假膜形成，壞死脫落后形成瘢痕。角膜潰瘍少見，但一旦累及很容易穿孔。白喉毒素可致眼外肌和調節麻痹，干眼、瞼球粘連、倒睫和瞼內翻是白喉桿菌性結膜炎的常見并發癥。本病有強傳染性，需全身使用抗生素。

    其他少見的急性化膿性結膜炎有：摩拉克氏菌結膜炎在免疫力低下和酗酒人群中可見，假單胞菌屬、埃希氏菌屬、志賀氏菌和梭菌屬等偶可引起單眼感染，眼瞼腫脹，球結膜水腫，可有假膜形成，極少累及角膜。

    （三）慢性細菌性結膜炎 可由急性結膜炎演變而來，或毒力較弱的病原菌感染所致。多見于鼻淚管阻塞或慢性淚囊炎病人，或慢性瞼緣炎或瞼板腺功能異常者。金黃色葡萄球菌和摩拉克菌是慢性細菌性結膜炎最常見的兩種病原體。

    慢性結膜炎進展緩慢，持續時間長，可單側或雙側發病。癥狀多種多樣，主要表現為眼癢，燒灼感，干澀感，眼刺痛及視力疲勞。結膜輕度充血，可有瞼結膜增厚、乳頭增生，分泌物為粘液性或白色泡沫樣。摩拉克菌可引起眥部結膜炎，伴外眥角皮膚結痂、潰瘍形成及瞼結膜乳頭和濾泡增生。金黃色葡萄球菌引起者常伴有潰瘍性瞼緣炎或角膜周邊點狀浸潤。

    【診斷】 根據臨床表現、分泌物涂片或結膜刮片等檢查，可以診斷。結膜刮片和分泌物涂片通過Gram's和Giemsa染色可在顯微鏡下發現大量多形核白細胞和細菌。為明確病因和指導治療，對于伴有大量膿性分泌物者、結膜炎嚴重的兒童和嬰兒，及治療無效者應進行細菌培養和藥物敏感試驗，有全身癥狀的還應進行血培養。

    【治療】去除病因，抗感染治療，在等待實驗室結果時，醫生應開始局部使用廣譜抗生素，確定致病菌屬后給予敏感抗生素。根據病情的輕重可選擇結膜囊沖洗、局部用藥、全身用藥或聯合用藥。切勿包扎患眼，但可配戴太陽鏡以減少光線的刺激。超急性細菌性結膜炎治療應在診斷性標本收集后立即進行，以減少潛在的角膜及全身感染的發生，局部治療和全身用藥并重。成人急性或亞急性細菌性結膜炎一般選擇滴眼液。兒童則選擇眼膏，避免滴眼液隨哭泣時眼淚排除，而且其作用時間更長。慢性細菌性結膜炎治療基本原則與急性結膜炎相似，需長期治療，療效取決于患者對治療方案的依從性。各類型結膜炎波及角膜時應按角膜炎治療原則處理。

    1. 局部治療

    （1）當患眼分泌物多時，可用無刺激性的沖洗劑如3％硼酸水或生理鹽水沖洗結膜囊。沖洗時要小心操作，避免損傷角膜上皮，沖洗液勿流入健眼，以免造成交叉傳染。

    （2）局部充分滴用有效的抗生素眼水和眼藥膏。急性階段每1~2小時1次。革蘭氏陽性菌所致者可局部使用：5000~10000 U /ml青霉素、15%磺胺醋酰鈉、0.1%利福平、桿菌肽、甲氧芐啶-多粘菌素B（Trimethoprim-Ppolymyxin B）、0.5%氯霉素等眼藥水頻點和紅霉素、桿菌肽-多粘菌素B眼膏等抗生素眼藥膏。革蘭氏陰性菌所致者可選用氨基糖甙類或喹諾酮類藥物，如0.3%慶大霉素、0.3%妥布霉素、0.3%環丙沙星、0.3%氧氟沙星眼藥水或眼藥膏。在特殊情況下，可使用合成抗生素滴眼液。如甲氧苯青霉素耐藥性葡萄球菌性結膜炎可使用5 mg/ml萬古霉素滴眼液。慢性葡萄球菌性結膜炎對用桿菌肽和紅霉素反應良好，還可適當應用收斂劑如0.25%硫酸鋅眼水。

    2. 全身治療:

    （1）奈瑟氏菌性結膜炎應全身及時使用足量的抗生素，肌注或靜脈給藥。

    （2） 流感嗜血桿菌感染而致的急性細菌性結膜炎或伴有咽炎或急性化膿性中耳炎的患者局部用藥的同時應口服頭孢類抗生素或利福平。

    （3）慢性結膜炎的難治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服強力霉素。

    【預防】 
1．嚴格注意個人衛生和集體衛生。提倡勤洗手、洗臉和不用手或衣袖拭眼。
2．急性期患者需隔離，以避免傳染，防止流行。一眼患病時應防止另眼感染。
3．嚴格消毒病人用過的洗臉用具、手帕及接觸的醫療器皿。
4．醫護人員在接觸病人之后必須洗手消毒以防交叉感染。必要時應戴防護眼鏡。
5．新生兒出生后應常規立即用1%硝酸銀眼藥水滴眼1次或涂0.5%四環素眼藥膏，以預防新生兒淋菌性結膜炎和衣原體性結膜炎。