結膜炎

    結膜與多種多樣的微生物以及外界環境相接觸，但眼表的特異性和非特異性防護機制使其具有一定的預防感染和使感染局限的能力，但當這些防御能力減弱或外界致病因素增強時，將引起結膜組織的炎癥發生，其特征是血管擴張，滲出和細胞浸潤,這種炎癥統稱為結膜炎。結膜炎是眼科最常見的疾病。

    【病因】  致病原因可分為微生物性和非微生物性兩大類。根據其不同來源可為外源性或內源性，也可因鄰近組織炎癥蔓延而致。最常見的是微生物感染，致病微生物可為細菌（如肺炎球菌、流感噬血桿菌、金黃色葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌等）、病毒（如人腺病毒株、單皰病毒I型和Ⅱ型、微小核糖核酸病毒）或衣原體。偶見真菌、立克次體和寄生蟲感染。物理性刺激（如風沙、煙塵、紫外線等）和化學性損傷（如醫用藥品、酸堿或有毒氣體等）也可引起結膜炎。還有部分結膜炎是由免疫性病變（過敏性）、與全身狀況相關的內因（肺結核、梅毒、甲狀腺病等）、鄰近組織炎癥蔓延（角膜、鞏膜、眼瞼、眼眶、淚器、鼻腔與副鼻竇等）引起。

    【分類】 根據結膜炎的發病快慢可分為超急性、急性或亞急性、慢性結膜炎。一般而言，病程少于三周者為急性結膜炎，而超過三周者為慢性結膜炎。根據病因可分為感染性、免疫性、化學性或刺激性、全身疾病相關性、繼發性和不明原因性結膜炎。按結膜對病變反應的主要形態可分為乳頭性、濾泡性、膜性/假膜、瘢痕性和肉芽腫性結膜炎。

    【臨床表現】 結膜炎癥狀有異物感、燒灼感、癢、畏光、流淚。如有眼痛或虹膜和睫狀體疼痛表明炎癥波及角膜。

    重要的體征有結膜充血、水腫、滲出物、乳頭/濾泡增生、結膜水腫、濾泡、偽膜和真膜、肉芽腫、假性上瞼下垂，耳前淋巴結腫大等。

    結膜充血  指結膜血管擴張而不伴有滲出和細胞浸潤，可由多種環境因素刺激引起，包括化學性煙霧、風、紫外線輻射和長期局部用藥等，是急性結膜炎最常見的體征。結膜充血的特點是表層血管充血，以穹窿部明顯，向角膜緣方向充血減輕，這些表層血管可隨結膜機械性移動而移動，并于局部點用腎上腺素后充血消失。

    如果出現睫狀充血，說明炎癥波及角膜或虹膜睫狀體。鮮紅色充血提示為細菌性結膜炎，充血模糊不清則為過敏性結膜炎。只有充血而不伴有細胞浸潤，多為風、陽光、煙塵等物理性刺激引起。

    結膜分泌物  各種急性結膜炎共有的體征，分泌物可為膿性、粘膿性或漿液性。細菌侵及結膜后可致多形核白細胞反應，起初分泌物呈較稀的漿液狀，隨著杯狀細胞分泌粘液及炎癥細胞和壞死上皮細胞的增加，分泌物變成粘液性及膿性。最常引起膿性分泌物的病原體是淋球菌和腦膜炎球菌，其他致病菌通常引起粘液膿性分泌物。由于粘液膿性分泌物可粘住睫毛，使瞼緣粘在一起，患者晨間醒來，大量分泌物糊住眼瞼，提示可能為細菌性感染或衣原體感染。過敏性結膜炎分泌物呈粘稠絲狀。病毒性結膜炎的分泌物呈水樣或漿液性。

    乳頭增生  結膜炎癥的一種非特異性體征。多見于瞼結膜，外觀扁平，乳頭較小時，呈現天鵝絨樣外觀，直徑大于1 mm，稱巨大乳頭，角結膜緣部的多呈圓頂狀。在生理狀態下，翻轉上眼瞼后于瞼結膜的上緣可見一些大乳頭，可能與此部位膈樣固定結構較少有關。乳頭由增生肥大的上皮層皺疊或隆凸而成，裂隙燈下見中心有擴張的毛細血管到達頂端，并呈輪輻樣散開。紅色乳頭性結膜炎多為細菌性或衣原體性結膜炎。上瞼結膜乳頭主要見于春季結膜炎和結膜異物（如縫線、角膜接觸鏡、人工角膜等）的刺激反應；下瞼也出現時多見于過敏性結膜炎。

    濾泡形成  由淋巴細胞反應引起，呈外觀光滑，半透明隆起的結膜改變。濾泡散在分布，常發生于上瞼結膜和下穹隆結膜，也可見于角結膜緣部結膜。濾泡的直徑一般為0.5~2.0 mm，也有些超過2.0 mm，和乳頭不同，濾泡中央無血管，血管從周邊基底部向頂部逐漸消失。濾泡的鑒別非常重要，是某些結膜炎的相對特異的炎癥反應體征。大多數病毒性結膜炎、衣原體結膜炎（除外新生兒包涵體結膜炎）、一些寄生蟲引起的結膜炎、藥物（碘苷、地匹福林、縮瞳劑）引起的結膜炎都造成濾泡形成。有報道也可見于摩拉克氏菌性結膜炎和腦膜炎球菌性結膜炎。濾泡位于下穹窿瞼板邊緣，診斷價值不大，如果位于上瞼板，則要考慮衣原體、病毒或藥物性結膜炎的可能。兒童和青少年的濾泡增殖并不都意味著病理性改變，正常年輕人的顳側結膜有時也可見小濾泡，常于穹隆部明顯，近瞼緣部消失，是一種生理性改變稱為良性淋巴樣濾泡增殖癥。

    膜和偽膜  某些病原體感染可引起膜或偽膜，由脫落的結膜上皮細胞、白細胞、病原體和富含纖維素性的滲出物混合形成。真膜是嚴重炎癥反應滲出物在結膜表面凝結而成，累及整個上皮，強行剝除后創面粗糙，易出血。偽膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。過去認為，白喉棒狀桿菌結膜炎和β-溶血性鏈球菌結膜炎是膜形成的主要病因，然而時至今日，腺病毒結膜炎則成為最常見病因，其次是原發性單皰病毒性結膜炎，其它還包括春季結膜炎、包涵體性結膜炎和念珠菌感染性結膜炎。多形性紅斑或Stevens-Johnson綜合征常累及粘膜和皮膚，導致雙側假膜形成，最終形成嚴重結膜疤痕，杯狀細胞丟失、瞼內翻、倒睫和角膜緣干細胞衰竭。

    球結膜水腫  血管擴張時的滲出液進入到疏松的球結膜下組織，導致結膜水腫，水腫嚴重時，球結膜可突出于瞼裂之外。急性過敏性結膜炎、淋球菌或腦膜炎球菌結膜炎、腺病毒結膜炎都有明顯的結膜水腫。結膜水腫的出現可以早于細胞浸潤和分泌物等體征。除炎癥外，眶靜脈受損或淋巴回流受阻、血管內滲透壓低等都可引起結膜水腫。

    結膜下出血  嚴重的結膜炎如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結膜炎和Kochweeks桿菌所致的急性結膜炎等，除可出現結膜充血外，還可出現點狀或片狀的球結膜下出血。

    結膜肉芽腫  肉芽腫一般是由增殖的纖維血管組織和單核細胞、巨噬細胞所構成。常見瞼板腺囊腫，及一些內源性疾病如梅毒、貓抓病、肉瘤病、Parinaud眼腺綜合征等。Parinaud眼腺綜合征表現為單眼肉芽腫性結膜炎和局部濾泡增殖，常伴有耳前或下頜下淋巴結腫大，發熱和其它全身表現。組織活檢有助于診斷。

    結膜瘢痕  單純的結膜上皮損傷不會導致瘢痕，只有損害累及基質層才形成瘢痕。瘢痕早期表現為結膜穹隆變淺，線狀或星狀、花邊狀的上皮纖維化。長期的結膜下瘢痕化可引起瞼內翻和倒睫等并發癥。隨著病程的發展，變淺的結膜穹隆損害加重。嚴重的瘢痕化終末期表現為結膜穹隆消失，上皮角質化，瞼球粘連，如眼類天皰瘡病。膜性結膜炎后期可導致上皮下纖維化和瞼球粘連，這種瘢痕化可出現在結膜的任何部位。特發性結膜炎后期的并發瘢痕常呈灶性且位于巨乳頭的中央，最后可導致穹隆結膜廣泛性收縮，但一般不出現瞼內翻和倒睫。沙眼的瘢痕特異性病理改變是角膜緣濾泡瘢痕化，稱之為“Herbert小凹”。沙眼的結膜下纖維化可發生于上瞼板瞼板下溝處，稱之為Arlt線。

    假性上瞼下垂  由于細胞浸潤或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，重量增加而造成下垂，多見于沙眼、漿細胞瘤等。輕度上瞼下垂也可由炎癥細胞浸潤Muller’s肌造成。

    耳前淋巴結腫大  病毒性結膜炎的一個重要體征，是和其它類型結膜炎的重要鑒別點，疾病早期或癥狀輕者無此表現。還可見于衣原體性、淋球菌性和各種可致肉芽腫性結膜炎和淚腺炎的疾病。需注意兒童瞼板腺感染時也可有耳前淋巴結腫大。

    【診斷】 臨床上可根據結膜炎的基本癥狀和體征如結膜充血、分泌物增多、眼瞼腫脹等，作出診斷，但確診是何病因所致的結膜炎尚需依靠實驗室檢查。實驗室檢查包括細胞學、病原體的培養和鑒定，以及免疫學和血清學檢查等。

    病史對診斷非常重要。感染性結膜炎多雙眼發病，常傳染至家人或社區人群。急性病毒性結膜炎的患者多于疾病早期出現一眼發病，數天后對側眼也受累。單眼發病常見于中毒性、藥物性或外傷引起的結膜炎。病程對診斷很有幫助，也是常用的結膜炎分類標準。一般而言，病程少于三周者為急性結膜炎，而超過三周者為慢性結膜炎。另外，滲出物的類型和炎癥發生的部位亦是明確診斷的重要依據。

    1.臨床檢查  臨床癥狀和主要體征出現的部位不同有助于結膜炎的鑒別診斷。沙眼的炎癥上瞼結膜較下瞼嚴重，濾泡常出現于上瞼結膜邊緣部。累及上瞼結膜的其他疾病主要有上方角膜緣型角結膜炎、眼瞼松弛綜合征等。春季角結膜炎是一種慢性過敏性結膜炎，發病具有季節性，常于春季和夏季早期發病，巨乳頭可見于上瞼板前結膜，在黑人人種中，乳頭常發生于角結膜緣。在特發性角結膜炎中，巨乳頭增殖性改變主要發生于上眼瞼，但也可發生于下眼瞼，常年發病，慢性者可引起角膜新生血管和瘢痕形成。接觸鏡、義眼和暴露的縫線也可引起上眼瞼結膜繼發性巨乳頭形成，繼發性巨乳頭與濾泡的鑒別有一定的困難，相對而言，濾泡更象球體，且中央蒼白。濾泡性結膜炎上下眼瞼結膜均可受累，包涵體性結膜炎的濾泡增殖性改變更常見于下瞼結膜，而繼發性巨乳頭結膜炎則只累及上眼瞼結膜。此外分泌物的多少及性質、膜/偽膜、潰瘍、皰疹、角膜炎及血管翳是否存在，耳前淋巴結是否腫大，皆有助于診斷。

    2. 病原學檢查  為了明確病因和正確治療，有時必須進行病原學檢查。結膜分泌物涂片和刮片可確定有無細菌感染，必要時可做細菌和真菌的培養、藥物敏感試驗等。如無菌生長，則應考慮衣原體或病毒可能性，需做分離鑒定。病原體的分離和培養因其技術復雜、價格昂貴且耗時長而臨床上不常進行。另外，還可應用免疫熒光、酶免疫測定、多聚酶鏈反應（PCR）等方法來檢測病原體的抗原。檢查患者急性期和恢復期血清中血清抗體的效價也有助于診斷病毒性結膜炎，特別是單純皰疹病毒性結膜炎，其急性期的外周血中血清抗體滴度可升高四倍甚至更多。

    3. 細胞學檢查  不同類型的結膜炎，其細胞反應也不相同，結膜分泌物涂片檢查Gram’s染色（鑒別細菌種屬），Gimsa染色（分辨細胞形態、類型）有助于臨床診斷。細菌性結膜炎涂片多形核白細胞占多數。病毒性結膜炎則是單核細胞特別是淋巴細胞占多數。偽膜形成（流行性角結膜炎）時中性粒細胞增多，提示結膜壞死。衣原體結膜炎涂片中性粒細胞和淋巴細胞各占一半。
過敏性結膜炎活檢標本中見嗜酸和嗜堿粒細胞，但結膜涂片中數量很少。春季結膜炎上皮細胞中見大量嗜酸或嗜堿性顆粒。春季結膜炎、遺傳性過敏結膜炎和過敏性結膜炎患者淚液中可以檢出嗜酸粒細胞分泌的蛋白產物。各種類型的結膜炎基質中都有漿細胞浸潤，通常它們不能通過上皮細胞層，如果上皮層壞死，漿細胞才能到達結膜表面被檢出，例如沙眼濾泡破裂后，結膜分泌物涂片和刮片檢出漿細胞陽性。結膜刮片找到包涵體也有助于沙眼確診。

    【治療原則】 針對病因治療，局部給藥為主，必要時全身用藥。急性期忌包扎患眼。

    1. 滴眼液滴眼  治療結膜炎最基本的給藥途徑。對于微生物性結膜炎，應選用敏感的抗生素或/和抗病毒滴眼液。必要時可根據病原體培養和藥敏試驗選擇有效的藥物。重癥患者在未行藥物敏感實驗前可用幾種混合抗生素滴眼液點眼。急性期應頻繁點用滴眼液，每1~2小時一次。病情好轉后可減少滴眼次數。

    2. 眼藥膏涂眼  眼膏在結膜囊停留的時間較長，宜睡前使用，可發揮持續的治療作用。

    3. 沖洗結膜囊  當結膜囊分泌物較多時，可用無刺激性的沖洗液（生理眼水或3%硼酸水）沖洗，每天1~2次，以清除結膜囊內的分泌物。沖洗液勿流入健眼，引起交叉感染。

    4. 全身治療  嚴重的結膜炎如淋球菌性結膜炎和衣原體性結膜炎，除了局部用藥外還需全身使用抗生素或磺胺藥。

    【預后和預防】 大多數類型的結膜炎愈合后不會遺留并發癥，少數可因并發角膜炎癥進而損害視力。嚴重或慢性的結膜炎癥可發生永久性改變，如結膜瘢痕導致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發干眼。
傳染性結膜炎可造成流行性感染，因此必須做好預防。結膜炎多為接觸傳染，故提倡勤洗手、洗臉、不用手和衣袖擦眼。傳染性結膜炎患者應隔離，病人用過的盥洗用具必須采取隔離并消毒處理。醫務人員檢查后要洗手消毒，防止交叉感染。對理發店、飯店、工廠、學校、托兒所、游泳池等人員集中場所進行衛生宣傳、定期檢查、加強管理。