紅斑狼瘡個體化治療 "零用藥"≠停止治療

中山大學附屬第一醫院內科副主任楊岫巖教授表示，近兩年紅斑狼瘡的治療模式發生了巨大轉變，個體化治療思路使許多患者可緩解到“無病狀態”，部分患者可以進入“零激素”階段，甚至達到“零用藥”狀態。但是，零用藥≠停止治療，患者仍要定期隨訪！

在古代沒有抗生素，被狼咬傷后多會在數月內死亡。當時，紅斑狼瘡也是兇險的疾病，患病后數月內幾乎死亡，因此古希臘用“狼瘡”來命名此病。直到上世紀50年代，激素的治療可以緩解急性期病變，存活期由幾個月延長到幾年，但仍然屬于不治之癥。如今，紅斑狼瘡可以獲得很好的療效，多數病情能得到緩解，患者在藥物控制下可以像正常人一樣生活、工作，甚至結婚生子。

中山大學附屬第一醫院內科副主任楊岫巖教授表示，近兩年紅斑狼瘡的治療模式發生了巨大轉變，個體化治療思路使許多患者可緩解到“無病狀態”，部分患者可以進入“零激素”階段，甚至達到“零用藥”狀態。但是，零用藥≠停止治療，患者仍要定期隨訪！

紅斑狼瘡治療不再“一刀切”

楊岫巖教授介紹，1986年美國國立衛生研究院提出狼瘡腎炎的環磷酰胺沖擊治療方案，具有里程碑的意義，結束了系統性紅斑狼瘡治療無章可循的無序階段。該治療方案強調每月1次環磷酰胺沖擊治療，連續6個月作為誘導治療，然后轉入每3個月1次，連續3年的維持治療。

但是這種“以治療方案為中心”的模式在臨床實踐中漸漸顯示出一定的局限性。按照這種方案，意味著所有的紅斑狼瘡患者治療方法是一刀切，而實際上，不同患者間的個體差異是非常大的。比如說，那些對藥物很敏感或病情較輕的患者，同樣的用藥就會用力過猛；而病情較重的患者，同樣的用藥就可能導致治療不到位。正因此，就在這兩年，醫學領域對于紅斑狼瘡的治療提出“以緩解疾病為中心”的目標治療模式，這意味著每個紅斑狼瘡患者都可以得到個體化的治療。

最低的費用&最小的副作用

個體化的治療是怎樣的？楊岫巖教授結合他的臨床實踐解釋說，當一個紅斑狼瘡患者來就診時，醫生不但需要根據當時的病情，采用緩解癥狀的治療，更需要迅速判斷疾病的預后，制定一個緩解疾病、改善遠期預后的治療方案，并在日后的隨訪治療中，根據疾病的轉歸和副作用的跡象及時調整治療，以最小的副作用和最低的費用，達到最佳的療效。

“由此可以看出，個體化治療需要患者與醫生一直保持‘親密關系’，患者按時到醫院復診，醫生根據患者的身體變化及時作出治療的調整”，楊岫巖說，這種動態調整在治療初期尤為重要，醫生必須密切關注患者的治療反應，包括療效和耐受程度，以調整到最適合該患者的藥物組合和劑量。出院初期和門診初始治療的病人，第一個月通常需要每一兩周復診一次，以后每個月復診一次。

在門診，楊教授經常會遇到從東北、西北等地遠道而來的患者或家屬，他們希望能獲得一個治療方案，拿回去用，但楊教授沒辦法滿足。“為什么我不肯給病人一個治療方案？并不是我保守，也不是我有祖傳秘方秘不外宣。而是因為每一個紅斑狼瘡病人都有其特殊性，無法用一個方案涵蓋。” 楊岫巖教授說，激素有用，但不能過分依賴。

激素是治療紅斑狼瘡的基礎藥物，但激素的作用主要是抗炎，緩解急性期的炎癥。因此，激素的劑量要根據炎癥反應的激烈程度而定。炎癥反應激烈者，立足于激素為主。增殖性病變、纖維化性病變為主者，立足于免疫抑制劑。根據這個思路，個體化確定具體病人的激素劑量。

在紅斑狼瘡治療中，激素只是抗炎藥，免疫抑制劑才是緩解病情藥。因此，紅斑狼瘡的治療不能過分依靠激素，而應該立足于免疫抑制劑。

即使是很重的紅斑狼瘡，用了激素，也有一部分病人會獲得療效，甚至有部分病人能夠達到完全緩解。如果加了免疫抑制劑，完全緩解的概率會更高。沒有用免疫抑制劑的病人，減藥過程中復發率較高。用了免疫抑制劑后，病情會較為穩定，不大容易波動。

所以，治療紅斑狼瘡不能只滿足于“有效”，而應該在用藥安全的前提下，追求“更佳”的療效——讓疾病緩解后不容易復發，不容易波動。

“零用藥”≠停止治療

楊岫巖介紹，治療紅斑狼瘡自始至終，治療強度是隨著病情的好轉而逐漸緩慢遞減（降階療法）。通俗地講就是“見好就減藥，不好就僵持，變差就加藥”。如果病情一直保持在緩解狀態，就可以一直減藥，最后減到“零用藥”。

“零用藥”是否意味著停藥？楊岫巖解釋說，零用藥與停藥客觀上相同，但本質上完全不同。停藥意味著療程結束了，不需要隨訪了；零用藥則意味著患者即使沒有服用藥物，仍要按照醫囑定期到醫院隨訪，醫生會評估其身體變化，判斷是否需要加藥，因為紅斑狼瘡患者在感冒、陽光暴曬、熬夜、過于疲勞等因素的影響下，可能會導致病情加重、反復。

在臨床中，醫生也會遇到停藥一段時間后出現嚴重復發的患者。楊岫巖解釋，原因不在于“零用藥”，而是因為“治療中斷”或停止隨訪！紅斑狼瘡需要終身看醫生，疾病緩解后，也通常需要每3~6個月看一次醫生。

楊岫巖教授簡介：

男，中山大學附屬第一醫院內科主任醫師，博士導師。從事臨床工作二十余年，風濕免疫病專科工作十多年，對紅斑狼瘡、類風濕關節炎、強直性脊柱炎等經典的風濕免疫性疾病力求最合理最恰當的治療方法。對疑難風濕免疫病，非感染性非腫瘤性炎癥和長期不明原因發熱的診治有豐富的經驗。

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文章來源：諾頓健康中心

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