高膽紅素血癥如何檢查

黃疸（jaundice）是高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）的臨床表現，即血中膽紅素增而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發生黃染的現象。正常血中膽紅素不過17μmol/L（1.0mg/dl），如膽紅素超過正常值而肉眼仍未能察見黃疸時，可名為隱性或亞臨床黃疸。黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，尤其多見于肝臟、膽系和胰腺疾病。那么，高膽紅素血癥如何檢查？

（一）肝功能試驗

1、血清膽紅素測定：血清膽紅素分一分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。前者相當于結合膽紅素（CB），正常不超出3.4μmol/L（0.2mg/dl），波動范圍為.85～3.4μmol/L（0.05～0.2mg/dl）。總膽紅素（TB）系結合和非結合膽紅素之各，以非結合膽紅素為主，正常不超出17μmol/L（1.0mg/dl）。

2、尿液中膽紅素：溶血性黃疸尿液不含膽紅素，肝細胞性和梗阻性黃疸均呈陽性反應。

3、尿液中尿膽原：急性大量溶血時，尿液中尿膽原顯著增加，慢性少量溶血時，尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時，尿液尿膽原可增加；肝內膽淤時則可減少，甚至消失。肝外梗阻時尿中多無尿膽原，尤其是癌性黃疸。

4、糞中尿膽原：梗阻性黃疸時可見下降，結石性梗阻常為不完全性，而癌性梗阻則可完全性。

5、蛋白質代謝試驗：血清蛋白定量、蛋白電泳分析對黃疸的鑒別意義不大。血漿白蛋白下降見于嚴重肝實質損害，如慢性肝炎、失代償期肝硬化和晚期肝癌。血漿球蛋白升高和白蛋白、球蛋白比例倒置見于活動性慢性肝病和結締組織病等。血漿總蛋白的變化在肝細胞性黃疸時比較明顯。長期肝外梗阻和膽汁性肝硬化，血漿α2和β球蛋白明顯增高。

6、血膽固醇、膽固醇酯和蛋白X（LP-X）測定反映肝細胞的脂質代謝功能以及膽系的排泄功能。

7、血清膽汁酸測定：膽汁酸在肝內合成及分泌，正常人血清中含量不超過10μmol/L。肝膽疾病時，膽汁酸代謝發生紊亂。肝細胞對膽汁酸與膽紅素攝取和排泄機制不同，在非結合型高膽紅素血癥如Gilbert癥及溶血性黃疸時，并不存在膽汁酸潴留，故有助于黃疸鑒別。

8、血清酶學檢查：血甭酶活力（簡稱血酶）測定對黃疸的病因診斷可有一定幫助。臨床上常用的血酶有兩大類：①反映肝細胞損害的酶類，主要丙氨酸氨基移換酶（ALT），及門冬近酸氨基移換酶（AST），其他還有氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、醛縮酶（ALD）、精近酸酶（ARG）和鳥氨酸氨甲基移換酶（ChE），在肝炎時，血內含量下降，②反映膽道病變的酶類，如堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、亮氨酸肽酶（LAP）和5’核苷酸酶（5’-NT）等酶。黃疸酸氨肽譜（enzymogram）檢查，即一次微量測定一系列酶，有助于黃疸的鑒別診斷。如一次測定ALT、AST、OCT、ALP、GGT和5’NT6種酶。如前3種酶上升則為肝細胞性黃疸，而后3種增加的則為梗阻性黃疸。但血酶檢查無助于鑒別肝內膽瘀和肝外梗阻性黃疸（參閱“病毒性肝炎”）。

9、血漿凝血酶原時間測定：維生素K在肝細胞內能促使凝血酶原形成。肝細胞性黃疸時，凝血酶原的形成減少，凝血酶原時間延長。維生素K系脂溶性，在腸內經膽鹽作用始成為水溶性而被吸收，因此，梗阻性黃疸時凝血酶原時間也可延長。

10、染料排泄功能試驗：靛青綠（ICG）排泄試驗ICG入血流后，迅速與白蛋白結合而被肝細胞攝取，在肝內經代謝后直接由膽道排入腸道，故能正確反映肝細胞排泄功能。正常人按0.5mg/kg體重的ICG量作靜脈注射，15分鐘后靜脈內滯留量為0～10%。

（二）免疫學檢查

1、免疫球蛋白：慢性活動性肝炎時IgG明顯增高，原發性膽汁性肝硬化時IgM顯著上升。肝外梗阻時，免疫球蛋白則為正常。

2、甲胎蛋白（AFP）：正常成人血中AFP含量極微（<20ng/ml）。

3、自身抗體測定：免疫熒光試驗測定黃疸病例線粒體抗體的陽性率不一，原發性膽汁性肝硬化約為95%，慢性活動性肝炎為30%，而長期肝外梗阻者偶呈陽性。

4、病毒性肝炎特異性標志：如抗HAV-IgM陽性，提示有甲型肝炎病毒感染；HBsAg和抗HBc-IgM陽性，對乙型肝炎的診斷有所幫助；ALT異常伴抗HCV陽性，宜考慮丙型肝炎；抗HEV-IgM陽性，則提示有戊型肝炎病毒感染。

（三）血液學檢查

溶血性黃疸，除貧血外，周圍血中網織紅細胞增加（常在5%～50%，偶達90%以上），有多染性紅細胞出現。骨髓檢查也顯示有核紅細胞增生等代償性改變。

（四）X線檢查

1、肝區X線平片有助于了解肝臟大小和形態，結合透視還可確定膈肌的位置，膈面是否光滑，膈肌活動是否受限等。

2、上消化道鋇餐造影可能發現食管靜脈曲張等。十二指腸低張造影或有助于肝外梗阻的診斷。

3、常規口服和靜脈膽道造影常因黃疸較深而不能顯影，如采用某些造影劑（如40%cholovue等）則在總膽紅素大于102～119μmol/L（6～7mg/dl）時，仍可造影。

4、經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經皮肝穿膽管造影（PTC）可顯示膽道梗阻的部位和范圍，有助于肝內、肝外梗阻性黃疸的鑒別。為了避免肝穿刺膽管造影的并發癥如出血、膽汁性腹膜炎，近有人倡用頸靜脈插管造影，從頸靜脈插管至肝靜脈，然后穿破血管進入膽管進行造影。

5、選擇性腹腔動脈造影 對黃疸的鑒別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測病變的部位和范圍，對胰腺疾病或有幫助。

（五）超聲波檢查

腹部B型超聲波檢查有助于內科性黃疸與外科性黃疸的鑒別。后者膽總管內徑常擴張（>6mm），肝內膽管擴張呈分枝狀的無回聲暗帶或小光環，膽囊系數擴大、其內膜常不光滑；肝臟回聲多與正常相似。

（六）放射性核素檢查

（七）十二指腸引流術

本法并無黃疸鑒別診斷的特殊意義，但在確定肝外梗阻時有參價值。

（八）肝活組織檢查

對彌漫性肝病的診斷，如慢性肝炎、早期肝硬化和藥物性黃疸等邊緣性疾病的確定，如慢性肝炎分期的區分；藥物性肝內膽淤與肝外梗阻的鑒別等有幫助。

（九）腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查雖不是黃疸鑒別診斷主要方法。但可直接看到部分肝臟、鐮狀韌帶、膽囊和腥膜等臟器的部份外表和腹腔內情況。根據肝臟大小、形態、色澤、表面情況、鐮狀韌帶靜脈充盈曲張及腹水性質情況，有助于某些黃疸的病因診斷，尤其是肝臟彌漫性病變。

（十）腎上腺皮質激素治療試驗

應用強的松或其他制作試驗治療，如給強的松10～15mg，3～4次日，血清膽紅素濃度可較服藥前下降40%～50%以上，有利于肝細胞性黃疸和肝內膽淤（臨床上酷似肝外梗阻），而肝外梗阻性黃疸多無明顯改變。