膿毒血癥的治療方法有哪些？

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。

在膿毒血癥中由于血管收縮舒張功能異常和通透性增加，機(jī)體在早期就出現(xiàn)了血容量降低，組織器官出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，因此及時進(jìn)行有效液體復(fù)蘇成為膿毒血癥治療的關(guān)鍵措施。有證據(jù)表明，早期液體復(fù)蘇有助于改善膿毒血癥休克患者的預(yù)后，膿毒血癥治療指南也提出膿毒血癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療策略。

1、控制感染：

（1）獲取生物學(xué)證據(jù)。盡可能在使用抗生素之前留取生物學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括血液、痰液、尿液、傷口分泌物等標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果有助于進(jìn)行針對性的使用抗生素治療。但并非膿毒血癥所有的生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)都會有陽性結(jié)果。

（2）使用抗生素。由于早期不可能很快獲得細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，因此膿毒血癥早期應(yīng)盡快給予經(jīng)驗性抗生素治療，所謂經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點和疾病的特點，針對性的選擇一種或多種抗生素，所選抗生素應(yīng)對所有可能的病原微生物（細(xì)菌/真菌）均有效，并能到達(dá)足夠的治療濃度，同時根據(jù)病情進(jìn)行療效評估，既保證療效又要防止發(fā)生細(xì)菌耐藥。一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改為靶向治療，使用有效地窄譜抗生素。合理進(jìn)行經(jīng)驗性抗生素治療和靶向治療，是避免抗生素濫用和發(fā)生抗生素耐藥的重要措施。

（3）祛除感染源。在膿毒血癥治療的同時，即應(yīng)該積極尋找引起感染的原因，如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成、腸梗阻、化膿性闌尾炎等），應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時取出材料并作微生物培養(yǎng)。

2、血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用最好在便于進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的ICU內(nèi)進(jìn)行。

（1）如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時，即使其低容量未被糾正，此時亦應(yīng)該給予升壓治療。

（2）對于出現(xiàn)膿毒性休克的病人，去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，此外亦可選擇多巴酚丁胺、血管加壓素等。

（3）對于出現(xiàn)心臟低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

需要注意的是，如果患者處于嚴(yán)重代謝性酸中毒情況下（PH<7.15），使用血管活性藥物效果往往欠佳，需積極糾正酸中毒。

3、糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，通常選擇氫化可的松，每日劑量在200-300mg范圍。

4、機(jī)械通氣輔助通氣：對嚴(yán)重膿毒血癥患者在出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）時，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣治療以緩解組織缺氧狀態(tài)，并且建議選擇低平臺壓、小潮氣量通氣、允許性高碳酸血癥的保護(hù)性肺通氣策略。

5、血糖控制：膿毒血癥患者存在胰島素抵抗情況，而循證醫(yī)學(xué)證實膿毒血癥患者的血糖過高是其不良預(yù)后的危險因素，因此應(yīng)把膿毒血癥患者的血糖應(yīng)控制在合理的水平（<8.3mmol/L），但同時應(yīng)注意防止患者發(fā)生低血糖，因此應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。既往強(qiáng)調(diào)膿毒血癥患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，但近年來的研究證實強(qiáng)化血糖控制并未顯著降低患者的整體病死率，反而容易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。

6、重組人體活化蛋白C（rhAPC）：對于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，除外出血風(fēng)險等禁忌后，可以給予rhAPC，但同時應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能狀態(tài)。但由于后期的大型臨床對照研究未能再次證實rhAPC的療效，目前rhAPC的應(yīng)用尚存爭議。

此外，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥等治療。

7、早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。為了更好的落實膿毒血癥治療指南，規(guī)范嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克的治療，目前推薦將上述膿毒血癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。